活動平臺與固定平臺全膝關節置換的比較研究

肖俊，張朝貴，唐廣滿，許科峰，劉衛峰，汪建良

（1.解放軍101醫院骨科，江蘇 無錫 214000；2.湖南省婁底市中心醫院骨科，湖南 婁底 417000）

對于老年重度骨關節炎（osteoarthritis，OA），全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種能夠有效緩解疼痛和恢復功能的治療手段。很多研究顯示，TKA 術后15年的假體生存率達90%以上［1］。基于上述成功經驗，TKA越來越多地應用于更年輕和活動量更大的患者［2］。然而，長期的聚乙烯平臺磨損和假體無菌松動常常是早期和晚期假體失效的原因［3］。活動平臺假體TKA 的應用是為了在盡可能地適應膝關節復雜運動功能的同時減少聚乙烯假體磨損［4］。活動平臺膝關節假體相對固定平臺假體有很多理論上的優勢，包括耐磨損和關節運動學等方面［5－7］。許多研究已經比較了固定平臺和活動平臺全膝關節置換的臨床結果。然而，這些研究并沒有清楚地揭示活動平臺設計的假體全膝關節置換術后功能的優越性［8］。因此我們回顧了2009年3月至2011年3月我院骨科200例初次全膝關節置換術患者的資料，對固定平臺假體和活動平臺假體全膝關節置換術的早期療效進行初步的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年3月至2011年3月我院骨科確診為OA 且既往無手術史的患者，隨機應用活動平臺型假體或固定平臺型假體。再根據其應用的假體不同進一步分為兩組：活動平臺假體組和固定平臺假體組。活動平臺型假體組109例（116膝），其中男31例，女78例，年齡51～80歲，平均69.5歲；固定平臺型假體組91例（97膝），其 中 男27例，女64例，年齡52～79歲，平均68.5歲。

1.2 方法 活動平臺型假體使用Depuy RP假體，固定平臺型假體使用Depuy PFC 假體（見圖1～2）。所有的TKA 手術均由同一位富有經驗的手術醫師嚴格按照手術操作要求完成。術后由同一位康復師按照相同的康復計劃指導患者功能鍛煉。術后平均隨訪26個月（20～40個月）。

圖1 活動平臺型假體TKA 術后X線片

圖2 固定平臺型假體TKA 術后X線片

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 根據美國膝關節學會評分系統［9］對患膝進行術前及術后隨訪時的膝關節評分、功能評分和疼痛評分。根據Kim 等描敘的髕骨評分系統［10］進行術前及術后隨訪時的髕骨評分。

1.3.2 X線片檢查指標 術后隨訪時在透視監視下拍術膝負重位X線片。在X線片上記錄股骨角、脛骨角、脛骨平臺后傾角、膝外翻角及髕骨高度（Insall－Salvati比值）。

1.3.3 統計學分析 應用兩樣本均數比較的t檢驗對計量資料進行統計學分析。對計數資料則應用χ2檢驗進行統計學分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。用SAS 6.12軟件進行統計學分析。

2 結 果

2.1 臨床結果 兩組患者平均隨訪26個月，術前及最后隨訪時的檢查結果見表1。固定平臺組的體重指數和患膝內翻畸形與活動平臺組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。活動平臺組和固定平臺組的術前膝關節評分、術后膝關節評分、術前疼痛評分、術后疼痛評分間差異無統計學意義。術前活動平臺組患膝嚴重疼痛和中度者為79%，固定平臺組為86%。術后患膝疼痛均明顯改善。術后活動平臺組中無疼痛和輕度疼痛者分別為87%、13%，固定平臺組的為87.5%、12.5%。兩組中均無中等和嚴重疼痛者。

術前活動平臺組和固定平臺組患膝屈曲攣縮率分別為（8.3±4.3）%，（8.5±3.5）%，最大活動度分別為（83.1±14.6）°，（80.1±16.9）°，兩者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后屈曲攣縮率分別為（1±1.5）%（固定平臺組）和（0.6±1.3）%（活動平臺組），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。活動平臺組和固定平臺組的術后最大活動度分別為（101.2±14.5）°，（120.42±13.8）°，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

活動平臺組和固定平臺組的術前功能評分、術后功能評分差異均無統計學意義。術前活動平臺組和固定平臺組分別有0.5%、1%的患者只能在戶內活動，63.5%、15%的患者行走距離小于100m；術后兩組分別有40%、47%的患者行走距離不受限，49%、43%的患者可以行走1km 以上。術前活動平臺組和固定平臺組的患者上下樓，分別為88%和81%需要輔助，術后則分別有96%、98%的患者可以正常上下樓。術前行走時44%的固定平臺組患者和41%的活動平臺組患者需要手杖和拐，術后則分別有94%、93%的患者可以正常行走不需要輔助。活動平臺組和固定平臺組術前髕骨評分、術后髕骨評分間差異無統計學意義。

3.2 X 線片檢查結果 固定平臺組和活動平臺組的股骨角、脛骨角、脛骨平臺后傾角間差異無統計學意義。兩組的術前髕骨高度0.94cm（0.79～1.20cm）和0.95cm（0.76～1.21cm）、術后髕骨高度0.94cm（0.81～1.22cm）和0.94 cm（0.75～1.22cm）間差異無統計學意義（見表2）。

3 討 論

TKA可以有效緩解嚴重膝骨關節炎患者的膝關節疼痛，改善膝關節功能。TKA 術后15年的假體生存率達95%以上［11］。但這些結果主要來自低活動量的年老人群。而當膝關節置換越來越多地應用于活動量更大的相對年輕的患者時，聚乙烯平臺的磨損和假體的松動問題越來越受到重視［12］。由于相對于傳統的固定平臺膝關節置換有許多潛在的優勢，活動平臺假體膝關節置換在20世紀70年代開始應用于臨床。活動平臺的設計目的是通過增加假體關節面間的形合度和允許聚乙烯在脛骨假體上移動，進一步減少骨－假體界面和聚乙烯墊上下表面的應力，進而達到減少磨損的目的［13］。

表1 固定平臺組和活動平臺組術后臨床結果

表2 固定平臺組和活動平臺組術后隨訪的X 線檢查結果（）

活動平臺假體膝關節置換的理論優勢之一是會有更好的膝關節功能。我們的研究顯示在關節的活動范圍、殘留痛、膝關節功能評分或一般健康方面兩組沒有明顯區別。有一些比較研究也得出了類似的結果［14］。而且，一個關于活動平臺和固定平臺膝關節置換的隨機試驗的薈萃分析結果也顯示兩者在膝關節功能方面沒有明顯差別［15］。活動平臺膝關節假體的另一個潛在優勢是脛骨能夠自動根據股骨調整力線，因此可以最大程度地減少脛骨假體旋轉不良。理論上進一步可以改善髕股切跡，減少髕股疼痛的發生，這在我們的研究中也沒有得到證實。聚乙烯平臺脫位，是活動平臺假體膝關節置換的一個潛在并發癥，在我們的研究中沒有發生。此外，有理論［16］認為活動人工膝關節假體最接近膝關節生理狀態，活動中股骨假體與可旋轉襯墊間匹配良好，應力分布均勻，聚乙烯襯墊的磨損減少，脛骨側骨和假體界面應力減少，進一步減少機械失效和翻修手術的必要性，但在我們的短期研究中還不能得出支持這個觀點的結論。

許多研究已經比較了固定平臺和活動平臺全膝關節置換的臨床結果。然而，這些研究并沒有清楚地揭示活動平臺設計的假體全膝關節置換術后功能的優越性［8］。因此，本研究我們選用了同一廠家的活動平臺和固定平臺膝假體。所有的TKA 手術均由同一位富有經驗的手術醫師嚴格按照手術操作要求完成。術后由同一位康復師按照相同的康復計劃指導患者功能鍛煉。結果的評估由另外一位外科醫師獨立進行。本研究的不足之處在于兩組患者的男女比例不一致，但我們認為不影響對兩種不同假體膝關節置換的結果比較。盡管我們的研究平均隨訪2年多，但一個更長久的隨訪才能更好地評估一個假體能否更有效地預防松動。

總之，我們的研究結果顯示，通過平均26個月的隨訪觀察，活動平臺假體和固定平臺假體TKA術后都能明顯改善患膝的功能和癥狀，但兩者在膝關節評分、功能評分、疼痛評分、髕骨評分及X線檢查結果方面均沒有明顯差異。這兩種類型假體的磨損和遠期存活率等情況需要進一步長期觀察比較。

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