金屬鉸鏈式外固定支架在肘關節“恐怖三聯征”中的應用

衡立松，馬建兵，高天旗，孫相祥，張堃

（西安交通大學附屬紅會醫院創傷二科，710054）

肘關節“恐怖三聯征”屬于肘關節骨折脫位中最為復雜的類型，是指肘關節后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折。其特點多屬高能量損傷，受傷機制復雜，臨床治療困難，預后效果差，多數肘關節會留有后遺癥，故有“恐怖三聯征”之稱。此名最先由Hotchkiss［1］于1996年正式提出，2002年Pugh等［2］才將此種骨折單獨列出。肘關節復發性不穩定、肘關節僵硬是手術治療后最常出現的并發癥，因為在術后既要保持肘關節的穩定性，又要早期活動以恢復肘關節屈伸及前臂的旋轉功能，二者存在矛盾沖突。西安交通大學附屬紅會醫院自2006年7月至2011年7月共收治該類骨折38例，運用切開復位內固定、鉸鏈支架外固定或石膏固定的方法，對臨床療效做出對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男性25例，女性13例；年齡18～53歲，平均34歲。其中高處墜落傷21例，車禍致傷17例；合并他處開放性骨折5例，閉合性腦外傷5例，胸腹損傷2例，腰椎壓縮性骨折3例。受傷至入院時間為1～6h，平均3.5h。入院至手術時間5～14d，平均7d。橈骨頭骨折按Mason法［3］分類，Ⅰ型13例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，其中35例行橈骨頭固定，3例行橈骨頭置換。尺骨冠狀突骨折按Morrey法［4］分類，Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。肘關節側方穩定Ⅰ級（基本穩定）12例，Ⅱ級（不穩定）18例，Ⅲ級（明顯不穩定）8例。術后石膏固定組24例，術后金屬鉸鏈式外架固定組14例。

1.2 手術方法 臀叢神經或全身麻醉，患者側臥位，患肢上臂置于軟墊上，前臂自然下垂，上止血帶，常規消毒鋪巾，參照Pugh等［5，6］治療本病的標準手術方案，采用肘關節內、外側聯合入路，順序修復以下結構：a）經外側切口由深至淺依次修復下列結構：前關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。b）內側切口依次修復尺骨冠狀突、內側關節囊、尺側副韌帶，并確認肱尺關節是否達到中心性復位。

1.3 骨折及軟組織處理 a）冠狀突骨折：對于Ⅰ型骨折患者采用套索縫合法將小骨折塊直接縫合固定于冠狀突上并修補前關節囊，Ⅱ型及Ⅲ型患者，清除關節腔內瘀血，直視下將骨折復位后，使用克氏針或鋼絲由尺骨鷹嘴背側向冠狀突固定。b）橈骨頭骨折：外側入路暴露骨折端后，旋轉前臂使橈骨小頭及骨折完全暴露并復位，使用可折斷釘或微型接骨板固定，粉碎嚴重的行橈骨頭置換。

1.4 安裝外固定架 a）C型臂透視確定進針點。此點從肘外側看，剛好位于外上髁稍遠處；從內側看，位于內側髁稍偏遠、偏前處。b）用1根直徑為2.0mm的克氏針從此點由外而內緩慢進針，標準正側位C型臂透視確定其位于肘關節的旋轉中心內。c）將外固定架的中心孔洞對準中心針，支架的兩活動臂分別置于肱骨外側（近端）和前臂外側（遠端），遠端活動臂置于尺骨嵴上。在相應部位作小切口，分離直達骨面，鉆孔后遠、近端分別擰入2枚半螺紋針，調節并上緊固定架，檢查肘關節活動及穩定情況并再次透視確認肘關節已達到中心性復位。

1.5 術后處理 術后常規運用抗生素3d。口服吲哚美辛腸溶片25mg，3次／d，連續服用2周，預防異位骨化。石膏固定組術后石膏固定3周，拆除石膏后開始功能鍛煉。金屬鉸鏈固定組術后3d開始行功能鍛煉，術后6～8周拆除外固定支架。

2 結 果

術后平均隨訪30周。手術治療石膏固定組：肘關節平均屈伸范圍為85°～120°，平均（102.24±15.55）°；前臂平均旋轉范圍為100°～125°，平均（112.40±20.28）°；Mayo肘關節評分為72～94分，平均82分。手術治療鉸鏈式外架固定組：肘關節平均屈伸范圍為115°～135°，平均為（125.78±21.69）°；前臂平均旋轉范圍為135°～175°，平均為（165.15±15.25）°；Mayo肘關節評分為85～95分，平均93分。所有結果應用SPSS 13.0進行t檢驗，石膏固定組與鉸鏈式外架固定組在屈伸及旋轉功能比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

典型病例為一31歲男性，高處墜落傷至右肘部腫痛，活動受限4h入院，入院診斷右側肘關節“恐怖三聯征”（見圖1～4）。

圖1 術前正側位X線片示“恐怖三聯征”

圖2 金屬鉸鏈支架外固定術后正側位X線片

圖3 術后肘關節伸直位側面像

3 討 論

圖4 術后肘關節屈曲位側面像

肘關節“恐怖三聯征”國內外報道的比較多，但是主要集中在固定方式及手術入路上，最終目的都是達到肘關節的絕對穩定，以利于早期的功能鍛煉。但是在實際的臨床工作中，由于肘關節損傷的嚴重程度不一，很難達到肘關節的絕對穩定。金屬鉸鏈式外固定架的應用可以在肘關節達到相對穩定的前提下，盡早進行功能鍛煉，有效地解決了肘關節的穩定性及早期功能康復之間的矛盾。

外固定支架從誕生到應用于下肢創傷的簡單裝置，再到上肢帶關節的鉸鏈構架，已經有約150年的發展歷史［7］。治療肘關節的一個重要原則就是肘關節通過手術達到盡可能的絕對穩定，以及盡早的功能鍛煉。但是肘關節“恐怖三聯征”屬于高能量損傷，損傷范圍廣、結構破壞嚴重，即使修復損傷的組織，在進行功能鍛煉時也存在不穩趨勢。鉸鏈支架重建肘關節旋轉中心后不僅可以消除關節表面的過度摩擦，還可以保護關節面及關節周圍軟組織二次損傷。在臨床實踐中觀察，術后患者因疼痛拒絕功能鍛煉，影響了康復速度及最終療效，外固定支架的放置維持了肱尺及肱橈關節高度，消除因肘關節早期功能活動所造成的軸向壓力及剪切力，進而有效地避免橈骨頭關節面及冠狀突骨折移位［8］。

金屬鉸鏈式外架在肘關節“恐怖三聯征”治療中已經顯示了其獨到之處，但是對于安裝外固定支架的操作者技術要求比較高，確定、恢復并維持肘關節旋轉中心是安裝外固定支架的中心環節，因此必須保證外固定架與肘關節的旋轉中心一致［9］。有研究報道旋轉中心偏差5°即可引起3.7倍運動阻力增加，偏差10°可達7.1倍，進而會明顯增加肘關節運動阻力及半螺紋針松動的概率［10］。

鉸鏈式外固定架也有其不足之處，如安裝技術難度較高，如果安裝不得當，反而會起到相反的作用。長時間佩戴外固定支架，也給日常生活帶來諸多不便。凡是外固定架的使用，都不可回避的問題就是針道感染，要求定期對固定針周圍進行消毒［11］。

肘關節是上肢運動范圍較大和運動力學非常復雜的關節之一，功能的恢復對于患者至關重要。由于肘關節“恐怖三聯征”是由高能量創傷引起的骨結構和軟組織的復合損傷，盡管近年來隨著醫學的進步與發展，對此類疾病有了更深的認識，完全按照標準手術方案治療，但是肘關節也不能完全恢復到創傷前功能水平。本研究由于隨訪時間短，病例樣本少，非隨機雙盲對照，療效評估可能存在一定的偏差，還需要進一步研究。

［1］Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow［M］／／Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green′S fractures in adults 4th ed.Philadelphis：Lippincott－Raven，1996：929－1024.

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［6］McKee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（Suppl 1）：22－32.

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