前路減壓植骨融合內固定治療頸脊髓中央管綜合征

張發平，何羅彬，羅仕武，楊勇，胡曉剛，尚慶

（四川省富順縣人民醫院骨科，四川 富順 643200）

頸脊髓中央管綜合征是頸椎損傷中常見的急性頸脊髓不完全性損傷，以過伸性損傷最常見，上肢運動功能障礙明顯重于下肢。四川省富順縣人民醫院骨科自2007年3月至2012年4月共收治18例頸脊髓中央管綜合征患者，采用頸椎前路減壓植骨融合內固定治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，其中男10例，女8例；年齡為17～67歲，平均46歲。致傷原因：交通事故引起的揮鞭樣損傷6例，各種原因導致的頭部直接撞擊傷12例（其中高墜傷8例，平地跌傷3例，砸傷1例）。受傷距就診時間3h～2d。累及部位：C4～510個節段，C5～612個節段，C6～78個節段（其中雙節段受累12例，單節段受累6例）。入院后均行頸椎X線片、CT三維重建及MRI檢查，其中單純骨折5例，脫位關節突交鎖3例，無骨折脫位的脊髓中央綜合征10例。其中原有頸椎管狹窄的8例，均為1～2個節段的頸椎管狹窄，頸椎管與頸椎體矢狀徑比值（Pavlov比值）均小于0.75，其中有2例Pavlov比值小于0.5。脊髓損傷采用美國脊髓損傷學會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級標準［1］，B級2例，C級6例，D級10例。受傷至手術時間4～14d。

1.2 治療方法 入院后給予顱骨牽引，保持頸椎中立位，根據損傷節段不同，采用3～8kg重量牽引。3例關節交鎖患者牽引復位成功，復位后3～4kg維持牽引。無骨折脫位型頸髓損傷患者，使用頸托制動。就診距受傷時間在8h內的給予甲基強的松龍沖擊治療，首劑30mg／kg，30min內靜滴，然后以5.4mg／kg·h的劑量維持使用23h，同時使用洛賽克預防潰瘍。

1.2.1 手術方法 患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頸部略后伸，維持顱骨牽引（或用寬膠布固定頭部，將雙肩向下牽拉固定）。于頸前方做橫切口，從右側血管鞘與內臟鞘之間分離進入到達椎體前方，用C型臂X線機準確定位。

單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內固定，適用于無骨折脫位型頸髓中央管綜合征，且無明顯后縱韌帶鈣化，無鄰近椎間盤突出，無骨性椎管狹窄者。

其余患者適于采用椎體次全切除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內固定。首先切除需要切除椎體的上下椎間盤，用三關節咬骨鉗咬除頸長肌內緣椎體，用超薄椎板咬骨鉗咬除椎體后緣充分減壓，植入三面皮質骨髂骨或用鈦籠植骨頸椎前路鋼板內固定，放置引流，常規關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后早期監測生命體征、氧飽和度，24～48h拔出引流管，預防感染，使用甲強龍3d，并使用甲鈷胺，可在頸托保護下下床活動。術后3個月內頸托或頭頸胸支具固定，積極進行四肢功能鍛煉，并指導康復訓練。

2 結 果

本組患者手術時間90～220min，平均160min；術中出血量50～800mL，平均400mL。全部患者經過4～48個月隨訪，平均24個月，所有患者均獲得滿意復位，恢復頸椎生理曲線；植骨融合時間3～5個月，平均3.5個月，18例患者均骨性融合。本組無螺釘置入椎間隙，無術后喉頭水腫、聲音嘶啞、食道瘺、腦脊液漏、內固定松動滑脫等并發癥。所有患者均有明顯的脊髓神經功能恢復（見表1）。

表1 術前及術后ASIA分級情況（例）

典型病例為一53歲男性患者，高處墜落傷，術前CT示外傷性C5～6、C6～7椎間盤突出、頸髓中央管綜合征，行C6椎體次全切除減壓植骨融合內固定術（見圖1～2）。

圖1 術前CT示C5～6、C6～7椎間盤突出，頸髓中央管綜合征

圖2 行C6椎體次全切除減壓植骨融合內固定術后X線片

3 討 論

3.1 頸椎外傷后的圍手術期處置 a）頸部牽引制動。頸椎外傷后頸部牽引能使頸椎脫位關節突交鎖復位，復位成功率達80%～90%［2］。沒有脫位的患者，通過制動能防止頸髓的進一步損傷。術后頸托及支具固定能在內固定的基礎上，進一步穩定脊柱，防止內固定松動及植骨塊的滑出。b）保持呼吸道通暢。手術前后血腫或植骨塊滑出壓迫氣管及喉頭水腫均可引起呼吸困難，甚至窒息。因此，床邊須備氣管切開包，嚴密觀察呼吸情況，必要時行氣管切開。c）注意觀察癱瘓平面。術前注意脊髓損傷平面有無改變，若發現損傷平面上移應及早手術。術后出血形成硬膜外血腫、植骨塊滑出壓迫脊髓，可導致截癱加重，若發現有肢體感覺、運動進一步減退，截癱平面上升，應進一步處理。

3.2 頸脊髓中央管綜合征的治療原則 以恢復頸椎正常排列，徹底減壓，恢復頸椎椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩定性為基本原則［3］。

3.3 無骨折脫位型頸髓損傷的治療 頸椎間盤水平撕裂是頸椎過伸性損傷的特征性損傷，其損傷機制主要有兩種：一是汽車或摩托車追尾引起的突然加速過伸性損傷，即“揮鞭樣損傷”；另一種損傷機制是頭面部直接撞擊傷，主要表現有前縱韌帶斷裂、椎間盤水平撕裂、椎體下緣撕脫性骨折、后縱韌帶從相應椎體后緣剝脫，可伴有關節突、椎板、棘突等后柱結構的損傷，由于椎間不穩脫位壓迫脊髓的腹側面，同時發生的前凸成角使黃韌帶壓迫脊髓的背側，最終導致中央脊髓損傷綜合征［4］。原有頸椎管狹窄的患者更易導致脊髓損傷。

對該類脊髓損傷治療爭議較大，主要集中在手術治療還是非手術治療。葉添文等［5］對9例頸椎間盤和韌帶損傷的患者行外固定治療，4～6周去除外固定后4例存在椎間不穩而行前路減壓融合，2例隨訪期間出現頸部慢性頑固性疼痛，1例傷后3年因損傷部位脊髓受壓嚴重而行前路減壓融合。2007年Vaccaro等提出了頸椎損傷的SLIC評分，該評分系統包括損傷形態、椎間盤韌帶復合體、神經功能狀態三部分。若總評分小于等于3分，建議保守治療；若總評分大于等于5分，建議手術治療；若總評分等于4分，可結合患者具體情況采取保守或手術治療［6］。根據SLIC下頸椎損傷評分，頸椎過伸性損傷并導致不完全的頸髓中央管損傷，均合并有前縱韌帶斷裂和椎間盤水平撕裂，盡管這樣的損傷在形態學方面的評分為0分，但椎間盤韌帶復合體方面的評分為1分以上，神經系統的評分卻可達到4分（不完全性損傷等于3分；持續脊髓受壓等于1分），故有明確的手術指證。隨著檢查手段的提高和對本病病理基礎的認識，大多數學者主張手術治療，對無骨折脫位型頸髓損傷手術治療效果明顯優于非手術治療，無骨折脫位型頸髓損傷一旦確診，應當積極爭取早期手術［7］。本組患者中有10例普通X線片顯示頸椎排列正常無骨折，CT片可見頸椎間盤突出，后縱韌帶骨化或椎體后緣骨贅，黃韌帶增厚致頸椎管狹窄，MRI示前縱韌帶斷裂，脊髓受壓，脊髓出血水腫，所有患者均表現為中央脊髓損傷綜合征，術中證實均有前縱韌帶斷裂，椎間盤水平撕裂。有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓取髂骨植骨融合頸椎前路鋼板內固定，其余8例患者因有鄰近椎間盤脫位、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化，故均行前路椎體次全切除，鈦籠植骨鎖定鋼板內固定術。10例患者均由術前的ASIA分級D級恢復到E級。

3.4 手術入路的選擇 后路手術主要包括椎板切除術與椎管成形術同時行側塊螺釘或椎弓根螺釘內固定術，適用于主要致壓物來源于后方，前柱損傷不嚴重，椎間盤無損傷的患者。后路手術可以直接去除致壓物，擴大椎管容積，從而間接避免脊髓受壓。特別是3個以上節段椎管狹窄的患者，前路手術難度高，內固定失敗率增加，風險大，采用后路手術更為適宜。本組患者均為3個以下節段受累，壓迫主要來自前方。若采用后路手術，不能直接切除損傷的椎間盤和椎體，減壓不徹底，不能恢復椎間隙和椎體高度，易致局部后凸畸形，且固定節段長。后路手術術中出血量明顯高于前路手術，出現C5神經根麻痹，頸肩部軸性疼痛的比例較高，且目前尚無明確的預防和解決辦法［8］。因此，對于短節段的頸脊髓受壓，且有術前頸椎不穩的患者不宜選用后路手術。采用前路手術可切除致壓椎間盤或致壓傷椎，直接減壓徹底，可支撐植骨并進行自鎖鋼板內固定，固定節段短，可達牢固固定和永久的生物力學穩定，并發癥發生率較后路手術低［9］。常規選擇盡可能最短的鋼板，在固定鉆孔時盡可能地接近融合椎間隙，并使所鉆的釘道由融合間隙向頭側和尾側傾斜，能有效降低相鄰節段中重度骨化發生的可能性［10］。本組患者除有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內固定，其余患者均行前路椎體次全切除減壓植骨融合自鎖鈦板內固定術，均獲得了滿意療效。

3.5 頸椎前路減壓植骨融合內固定治療頸脊髓中央管綜合征的優勢 a）前路手術入路簡單，手術出血少；b）切除損傷椎間盤及椎體，可以直接進行減壓，降低脊髓內部壓力，改善脊髓的血循環，有利于脊髓功能的恢復；c）椎間盤水平撕裂使脊柱的前中軸均受損，嚴重影響脊柱的穩定性。通過前路減壓植骨融合內固定可以迅速重建脊柱的穩定性，有利于脊髓功能恢復和康復鍛煉。作者認為，外傷性頸脊髓中央管綜合征，因有頸椎骨折或合并頸椎間盤水平撕裂，椎間盤損傷后愈合困難，嚴重影響脊柱穩定性，不利于脊髓功能的恢復，主張早期手術治療。頸椎前路減壓植骨融合內固定治療頸脊髓中央管綜合征，具有減壓直接徹底、固定牢固、融合可靠且達到永久生物力學穩定、并發癥少等優點。

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