椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥

李行浩，陶海濤，張志，許嘉寧，趙秀玲

（上海市閔行區中醫醫院脊柱病科，上海 201103）

腰椎間盤突出癥傳統開放手術療效確切，是目前治療腰椎間盤突出癥的主流術式。作者在應用經皮穿刺椎間盤鏡技術經驗的基礎上學習應用椎間孔鏡（transframinal endoscopic spine system，TESSYS）技術治療102例腰椎間盤突出癥患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年4月至2012年11月采用脊柱TESSYS治療腰椎間盤突出癥102例，共132個椎間盤。男67例，女35例；年齡16～86歲，平均47歲。其中L3～4節段13例，L4～5節段35 例，L5S1節段24 例，L2～3／L3～4節段5例，L4～5／L5S1節段15例，L3～4／L4～5節段10例。其中極外側突出型15例，老年腰椎間盤突出并退變性椎間孔狹窄17例，青少年椎間盤突出9例，普通類型腰椎間盤突出61例。所有病例臨床癥狀、定位體征與CT、MRI檢查影像學表現相符合。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查 a）腰椎六位X線片，確定椎間孔形態和大小，髂嵴和椎體形態，判斷是否存在腰椎失穩；b）腰椎CT和MRI檢查觀察椎間盤突出的部位和程度，是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術方式及工作套管的插入位置與方向。

1.2.2 術前準備 準備10mL歐乃派克1支和2mL亞甲藍1支以備術中椎間盤造影用；準備生理鹽水3 000mL＋濃度為60mg／L臭氧氣體200mL混合液以備術中沖洗用。

1.2.3 體位、穿刺點定位與麻醉 患者俯臥位或側臥位，于C型臂X線機正位透視下標定腰椎棘突中線和經椎間盤上緣的水平線，側位透視下沿椎間隙傾斜方向標定一條經下位椎體后上緣的側位線，該側位線與經椎間盤上緣水平線的交點為穿刺點。對L5S1椎間盤在正位透視下標定髂嵴最高點連線和經L5S1椎間盤上緣的水平線，側位透視下標定1條經S1上關節突到S1椎體后上緣的側位線，該側位線與髂嵴最高點連線的交點為穿刺點。穿刺方向為S1椎體后上緣。通常L4～5的外展穿刺角為30°～40°，L5S1為40°～50°。穿刺前用0.5%鹽酸利多卡因注射液2mL行穿刺點局部麻醉。

1.2.4 椎間盤穿刺與造影 在正、側位X線機透視下，用18G穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎的上關節突前下緣，并在關節突周圍注射0.5%鹽酸利多卡因注射液10mL加強局麻效應。穿刺針的正確位置是：正位針尖在椎弓根中心連線，側位在椎間隙后方但不進入椎間盤。將22G穿刺針通過18G穿刺針內腔插入椎間盤內，應用歐乃派克1mL＋亞甲藍9mL混合液行椎間盤造影、染色。

1.2.5 安放逐級擴張工作套管 取出22G穿刺針，經18G穿刺針插入導絲至椎間盤中央，拔出18G穿刺針，以導絲為中心切開皮膚長8mm，沿導絲插入直徑2.5mm的導桿，沿導桿依次逐級擴張插入直徑3.0～7.5mm套管至椎間孔水平，以擴大軟組織通道。取出擴張套管，保留導絲，沿導絲分3次逐級擴張插入、更換配套的直徑為3～5mm導桿，4～6 mm套管，5.5～7.5mm環鋸，切割關節突，擴大椎間孔。控制環鋸進入椎間孔的深度為：正位透視其前端位于椎弓根中心連線，側位透視其前端在椎間隙后緣3mm處，不進入椎間盤，環鋸前端在此正確位置可以防損傷硬脊膜和神經根。取出環鋸后插入直徑7.5mm工作套管，其插入深度正位透視其前端位于椎弓根中心連線與棘突中線之間，側位透視工作套管斜面的前端抵達椎間隙后緣，但不進入椎間盤內。

1.2.6 椎間盤減壓 經工作套管置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡直視下使用各種型號和角度的髓核鉗與持物鉗，取出已被亞甲藍染為藍色的椎間盤組織，探查和松解神經根，用高能低溫雙極射頻進行止血，射頻電極前端能手控行120°彎曲、360°旋轉，對破碎的椎間盤進行消融，并深入椎間隙內對殘余髓核進行消融，最后對纖維環裂口行修補成形術。

1.3 術后處理 術畢經工作套管置入直徑3mm硅膠引流管至椎間孔外側，拔出工作套管后連接負壓引流球，切口皮膚縫合1針。詢問患者下肢放射痛緩解程度，檢查患者直腿抬高試驗改善程度及肌力、皮膚感覺情況。患者臥床24h后可戴腰圍下床活動，術中預防性應用頭孢替安2.0g靜脈滴注，術后3個月內避免腰部過度活動和體育鍛煉，避免腹內壓增高。

2 結 果

所有患者均在局麻下順利完成手術，9例患者出現術后神經反應性水腫，經3～7d對癥治療后漸緩解。手術時間45～160min，平均65min；出血量20～60mL，平均35mL；術后下床活動時間24～72h，平均36h；住院天數5～10d，平均7d；隨訪時間2～15個月，平均11個月。腰痛及下肢放射痛VAS評分術前（8.7±1.2）分，術后3d（3.5±1.4）分，末次隨訪（1.5±1.1）分；術前、術后進行配對t檢驗差異有統計學意義（P＜0.01）。改良Macnad標準臨床效果評定結果，優52例，良40例，可6例，差4例，優良率為90.2%。患者對疼痛緩解滿意率為95.2%，至今無復發病例，術中無神經根損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經損傷、椎旁血腫、椎間隙感染等并發癥發生。

3 討 論

老年椎間盤突出癥多合并有椎管狹窄、椎間孔管狹窄、椎間盤突出鈣化等。老年椎間盤突出癥傳統手術治療方法有椎板間開窗減壓、椎間椎骨融合內固定術等，椎間孔鏡技術也能取得較好的臨床療效［1，2］。

青少年腰椎間盤突出癥的治療目前學術界仍有爭議，該類椎間盤突出以往多采用綜合保守治療，也有學者采用開放性手術或者后路椎間盤鏡手術治療［3－5］。對于青少年腰椎間盤突出癥的治療應充分考慮到年齡結構、學習工作狀況、脊柱繼續發育的因素以及患者、家長的主觀意愿。在行神經根有效減壓的同時應盡量少切除椎間盤組織和保護脊柱附屬結構的完整，以保留椎間盤的功能。椎間孔鏡技術具有組織創傷小、手術出血少、對脊柱的穩定性破壞輕微、療效確切等優勢，滿足了青少年椎間盤突出癥治療的要求，是一種比較理想的手術治療方法。典型病例一為18歲男性患者，L5S1椎間盤突出癥（見圖1～4）。

圖1 術前MRI示L5S1節段椎間盤突出

圖2 術中工作套管位置

圖3 術后MRI示突出椎間盤已摘除，局部表現為術后高信號改變

圖4 術后MRI顯示L5S1右側椎間孔鏡通道，突出椎間盤呈“空殼征”

極外側型腰椎間盤突出傳統手術方式為經后路半椎板和關節突切除，行椎間融合、椎弓根釘內固定術。近年來有學者采用脊柱內窺鏡下經橫突間側后方入路減壓后經皮椎弓根內固定術，也取得了良好的效果［6－8］。椎間孔鏡技術能直接對極外側椎間盤突出的髓核進行摘除，有效的減少了開放性手術對脊柱穩定性的破壞。典型病例二為67歲女性患者，L5S1右側極外側型椎間盤突出癥（見圖5～7）。

圖5 術前椎管造影正側位X線片示右側硬膜囊及S1神經根受壓

圖6 術前MRI示L5S1節段椎間盤偏右側突出

圖7 術后MRI示L5S1右側極外側突出消失

穿刺點、旁開距離、穿刺角度的掌握應因患者體型、胖瘦而異，一般規律為L3～4旁開8～10cm，L4～5旁開10～12cm，L5S1旁開12～14cm。術中體位的選擇可依醫生的經驗習慣而定，對于青壯年患者或L4～5以上節段，俯臥位與側臥位均可完成手術。對于L5S1節段，特別是髂骨翼偏高者，健側臥位腰下加墊可以使患側的髂骨下移，患側椎間孔與椎間隙增大，易于完成穿刺、插管操作。另外，老年人或伴有心肺疾患者常難以耐受俯臥位，此種情況下側臥位更具有優勢。

側后路穿刺手術路徑的優勢。在局麻下行腰椎側后路穿刺，將直徑7.5mm手術工作套管經椎間孔直接插入椎管內至椎間盤突出物的頂點與硬膜腹側，在內窺鏡直視下取出突出或脫出的椎間盤組織，解除突出物對硬脊膜及神經根的壓迫，達到靶點技術的要求。手術經腰椎側后方穿刺入路既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關節韌帶結構、椎板結構、棘突間結構，椎管的后方密閉性得以保存，因此不會造成腰椎失穩。

經皮椎間孔鏡下的椎間盤摘除術雖然具有許多優點，但也存在不足［9］。內窺鏡下的手術使手術醫生視覺局限于內窺鏡攝像頭的狹小平面視野，缺乏開放性手術的立體視野，對初學者技術難以掌握，術中可能發生神經根與硬脊膜的損傷。該技術學習曲線陡峭，常需要具有脊柱外科手術經驗，后路椎間盤鏡使用經歷，有應用APLD技術或YESS技術經驗的醫師，有利于快速掌握TESSYS技術。嚴格掌握手術適應證與禁忌證，提高手術技術水平可減少并發癥的發生［10］。由于本組病例少、時間短，遠期療效及并發癥尚需長期隨訪及觀察。

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