影響老年肺結核患者化療依從性相關因素及干預措施

孫冬梅

孫冬梅:女，本科，主管護師

據衛生部全國第五次結核病流行病學抽樣調查公布的全國肺結核疫情現狀，目前我國結核病年發病人數約為130萬，肺結核患者耐多藥率為6.8%，是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一，患者規則服藥率僅為59%［1］，服藥依從性有待提高。我國已步入老年社會，老年肺結核患者逐年增多，老年肺結核已經到了相當嚴重的程度［2］。60歲以上結核患者不規則服藥率為61.4%［3］，患者良好的遵醫行為是治愈結核病的關鍵［4］。老年肺結核依從性差，不能正規治療，引發了兩多，即耐藥多、慢性排菌多，給患者自身及家庭社會帶來極大危害。本文通過調查，探討影響老年患者依從性相關因素及干預措施，以提高老年患者服藥依從性，提高治療效果，減少復發及耐藥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月我科收治的老年肺結核患者244例，其中男204例，女40例。年齡60～88歲，平均(71.34±5.58)歲。不按醫囑按時按量服用，或不經醫師同意私自減量、停藥、拒服等非依從組患者94例，占38.52%;化療依從組患者150例，占61.48%。

1.2 方法 自制問卷進行調查，內容分為5項:患者一般情況(年齡、性別、職業、文化程度、經濟狀況、住院支付方式、自理能力、記憶力、聽力、醫患關系)，用藥情況(不良反應、服藥的頻率、服藥療程、非醫囑停服時間、漏服次數、化療非依從的原因)，藥療知識了解情況(堅持服藥的重要性、不規律服藥后果)，疾病資料(總病程、疾病癥狀、合并癥)，家庭支持情況(家庭和睦情況、是否與子女同住)。研究者對本次調查的目的、意義及調查表中的各項調查內容進行耐心細致地講解，使被調查者對問卷內容完全理解后認真填寫，不識字者由護士逐條宣讀，征得同意見后代為填寫。本次共發放問卷244份，回收244份，有效率為100%。

1.3 化療依從性標準［5］結核患者按醫囑執行規定療程和用藥量者歸結為“依從”;未按醫囑執行規定療程和用藥量以及療程中3 d以上未服藥，且累計達2次以上者歸為“非依從”。1.4 統計學處理 應用SPSS 12.0統計軟件包進行資料錄入、整理及統計分析，計量資料行t'檢驗，計數資料應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組老年肺結核患者化療依從性相關因素比較(例)

3 影響患者化療依從性的相關因素分析

老年肺結核是指年齡超過60歲的結核病初發或患病遷延未愈而進入60歲以后復治的結核患者。老年肺結核患病率高，菌陽率高，而且在治療中耐藥率高，要想取得化療成功，除了需要正確的診斷和合理的化療方案外，更需要患者嚴格遵從醫囑。治療過程中堅持規律用藥，完成規定療程，是肺結核治療成功的關鍵。

3.1 生理因素 患者年齡越大，自理能力越差，聽力、記憶力減退，容易導致患者出現漏服、誤服藥現象。

3.2 文化水平低 文化水平高的患者往往具有積極的求醫、遵醫行為;文化水平低的患者對自己的疾病不重視，對疾病認識少，對醫護人員講授的結核病有關知識，如誘發因素、傳播方式、藥物副作用、用藥原則等難以理解，不能完成化療。一些患者認為自己得了不治之癥，放棄了治療，還有一些患者認為肺結核打打針就好了，特別是病情好轉的患者，認為自己不難受了，會出現過早停藥現象，致使病情反復。

3.3 化療的不良反應 老年人肝腎解毒、排毒功能減退，易蓄積引起中毒，加上抗癆藥物本身也容易引起許多副作用，如肝臟損壞、胃腸道反應、肢體感覺異常、視力減弱等。另外由于數病同治，多種藥物同服，藥物毒副作用相對增加［6］，是影響老年肺結核患者化療依從性的主要因素。

3.4 合并癥 老年人常伴有各種慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、惡性腫瘤，影響用藥，致使化療方案不能正常進行。

3.5 心理因素 由于病程長，治療緩慢，病情反復，長期的疾病折磨使患者對治療失去信心，產生了悲觀心理，致使依從性差。

3.6 醫療費用 雖然實行全民醫保，但轉診的農保報銷比例太少，長期的治療使家庭背上沉重的經濟負擔，特別是農村的自費患者，昂貴的醫療費用使他們難以承受，中途放棄治療，或病情稍有好轉就不再堅持治療，從而嚴重影響用藥依從性。

3.7 護患關系 良好的護患關系，可以使患者對醫務人員產生極大的信任，對化療方案深信不疑，否則就會導致患者對化療藥物的劑量、用法、療程、不良反應不了解，護士也不能全面監督和了解患者的用藥情況，影響服藥依從性。

3.8 家庭親情支持 肺結核病程長，隔離時間長，傳染性強，且病情反復，子女和親屬探視受限，如果對患者關心不夠，在經濟上沒有對患者提供支持，會使患者產生被遺棄的自卑心理，對生活失去信心，甚至輕生，也是影響服藥依從性的主要因素。

4 護理干預

4.1 “全程督導”、“家庭親情指導”式用藥 患者年齡越大，自理能力越差，聽力、記憶力減退，容易導致患者出現漏服誤服藥現象。應加強對老年患者及家屬的知識宣教，解釋化療的意義、服藥療程、服藥數量及抗結核藥物的治療原則。告知患者規律用藥是化療成功的關鍵，嚴格按醫囑規律用藥，不漏服、不停藥。告知患者嚴格按劑量服藥，劑量過低影響療效和產生耐藥，劑量過高會引起中毒。抗癆藥物的服法非常重要，基本上都是空腹用藥，患者往往很難掌握，或漏服。對于在醫院訂餐的患者盡量擺藥，掌握發飯時間，提前1 h發藥，以保證飯前1 h空腹服用，并發藥到手，親眼看到患者服下。對于飲食無規律的患者，要用大字寫上服藥提示卡，并放在明顯處。對于不認識字的患者，將服藥行為與日常生活聯系，如設置鬧鈴提示服藥時間，以提示患者服藥。對于新增加的抗癆藥物要特別做好交班，每一班發藥前告訴患者藥物的名稱、劑量、用法、作用，加強記憶，并檢查服藥情況。出院時做好出院指導，并留下聯系電話。電話回訪，做到全程督導，并請家屬配合共同監督服藥情況，了解患者身心狀況、用藥情況、依從性及有無不良反應，對患者提出的問題耐心解答，以提高服藥依從性。

4.2 循環式、反復的健康教育 發揮患者服藥的自覺性和自我監督，更有利于降低治療成本，提高服藥的依從性。護理人員向患者及家屬反復強調肺結核不是不治之癥，只要堅持早期、聯合、規則、適量、全程的化療原則，是可以治愈的。告知患者全程用藥是提高治愈率和減少復發的重要措施，尤其是經短期治療，癥狀減輕或消失的患者，更應加強教育，向其說明癥狀改善不是治愈的客觀指標，并說明不遵守服藥的嚴重后果，引起患者的高度重視。要反復宣教，循環教育，加深印象，采用簡單通俗易懂的方式，實施多元化個體化教育，取得患者和家屬合作，才能保證治療計劃的順利完成。

4.3 密切觀察化療藥物的毒副作用 醫務人員要多關心患者，密切觀察各種藥物的不良反應，并告知患者各種藥物的不良反應及應對措施。抗結核藥對肝臟有損壞，要同時加服保肝藥物，定期復查肝腎功能，并注意藥物間的相互作用，發現不良反應及時通知醫師，對癥處理，調整化療方案，提高化療的依從性。

4.4 針對性的心理護理 老年患者心理的好壞直接影響疾病的進展，護士應了解患者思想癥結，因人而異給予合理的心理指導，讓患者知道結核病是可防可治的，只要堅持配合治療，保持良好的心態，是可以臨床治愈的，并通過列舉成功的例子，增強患者戰勝疾病的信心。

4.5 合并病癥的護理 各種基礎病會削弱機體抵抗力，積極治療各種護理并發癥，是提高依從性的關鍵。同時要增加營養，注意休息，提高機體抵抗力，以降低并發癥。

4.6 根據經濟情況制訂合理的化療方案 全面評估患者的經濟能力，盡量采用簡單經濟的化療方案，減少多余的檢查和輔助藥物，減輕患者的經濟負擔。目前提倡DOTS督導治療，減少費用，對經濟困難的患者，呼吁給予社會支持，使患者感到社會的溫暖，盡量不中斷治療。

4.7 建立良好的醫患關系 為保證化療成功，除堅持化療方案外，醫患合作極其重要。醫務人員要尊重患者，從患者的角度出發，想患者所想，積極、主動、耐心地與患者溝通，建立良好的護患關系，取得患者的信任，增加患者戰勝疾病的信心，讓患者了解結核病的預防、治療和康復知識，積極地配合治療。4.8 建立良好的親情支持 家庭對于中國老年人來說極其重要，加強家屬對肺結核知識的宣教，教會他們正確的消毒隔離方法和個人防護措施，使家屬不懼怕傳染，對患者多加關懷，予以親情支持、經濟支持，監督患者按時服藥、復查，提高用藥的依從性。

5 小結

老年肺結核患者化療依從性對肺結核治療至關重要，掌握了老年肺結核患者用藥依從性的影響因素，通過加強健康教育、用藥指導，實施針對性的治療方案，密切觀察用藥毒副作用，預防合并癥，加強心理護理，建立良好的護患關系，提高了患者的治療依從性，提高了臨床治愈率，減少耐藥性和復制性。

［1］莊穗香，張華苑.影響肺結核患者規律服藥依從性因素的調查分析［J］.實用醫學雜志，2006，22(5):589 －590.

［2］肖和平.要重視老年肺結核［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23(12):709.

［3］高翠南.肺結核患者規則服藥依從性的探討［J］.中國防癆雜志，2002，24(5):273 －274.

［4］馮玉華，孫榮華.肺結核患者遵醫行為的影響因素與對策［J］.職業與健康，2002，6(18):115.

［5］黃哲梅，曹麗紅，李劍妮，等.肺結核化療依從性及其相關性研究［J］.護理實踐與研究，2010，7(3):18 －20.

［6］張 昭，劉麗萍.抗結核藥副反應對老年患者依從性的影響［J］.臨床肺科雜志，2007，12(3):286.