比較血清胱抑素C及肌酐對肝腎綜合征的診斷價值

曾貴林 譚妙玲

（廣東省江門市新會區人民醫院，廣東 江門 529100）

比較血清胱抑素C及肌酐對肝腎綜合征的診斷價值

曾貴林 譚妙玲

（廣東省江門市新會區人民醫院，廣東 江門 529100）

目的 比較血清胱抑素C（Cystatin C，cys-C）和血肌酐（Scr）在肝硬化失代償期腎損傷及疾病預后等方面的診斷效能。方法 選擇肝硬化失代償期患者82例，測定CysC、Scr及肌酐清除率（Ccr），設定臨界Ccr值，比較不同Ccr水平Scr及Cys-c的差別，通過ROC曲線分析比較兩項指標的診斷效能。隨訪12個月，比較不同初始Ccr值患者病死率以及不同結局的患者初始CysC、Scr值。結果 ①以Ccr＜60mL/min為臨界值進行分組，A組（Ccr≥60mL/min）40例，B組（Ccr＜60mL/min）42例，兩組初始血肌酐值差異不顯著，Cys-C值B組顯著高于A組，ROC曲線分析提示Cys-C AUC值顯著大于Scr；②隨訪病例74例，全因死亡18例，B組病死率顯著高于A組。死亡患者初始Scr及Cys-C均顯著高于對照組。結論 CysC能更準確的反映肝硬化患者腎小球濾過功能，并且與患者預后有更高相關性，對肝硬化早期腎損害有較高診斷價值。

胱抑素C；血肌酐；肝腎綜合征；肌酐清除率

HRS是晚期肝病患者出現以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內源性血管活性異常為特征的一種綜合征。血漿肌酐測定在臨床廣泛用于粗略評估腎功能，但肝硬化患者的病理生理改變可導致血肌酐水平降低。CysC是一種新型的評估腎功能的生物標志物，其診斷價值在急性腎損傷、造影劑腎病等領域已獲得認可。但目前在國內，針對肝硬化失代償期患者血肌酐、血CysC與肌酐清除率、疾病預后的關系，相關研究仍較少。對文對肝硬化失代償期患者進行血肌酐、血CysC及肌酐清除率檢測，并進行病情隨訪以評估兩項指標與疾病預后的關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年1月至2012年12月我院住院的肝硬化失代償期患者82例，參考2000年9月西安會議制定病毒性肝炎防治方案標準。年齡18～75歲，平均年齡47.3歲（24～73歲），男53例，女29例，其中肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化16例，其他原因肝硬化3例。排除慢性腎臟病、嚴重系統疾病預期壽命少于半年、急性出血、急性全身性感染、各種病因導致的休克、近1周內使用腎毒性藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查基線肝腎功能、血清Cys-C及24h尿肌酐，計算肌酐清除率（Ccr），并按體表面積校正。以Ccr＜60ml/min為臨界值進行分組，比較兩組血肌酐及血Cys-C水平。通過ROC 曲線分析計算兩項指標的診斷最佳截斷點以及在此截斷點下的敏感度、特異度，比較兩種指標的曲線下面積（AUC）。隨訪12個月，定期行腎功能及血清Cys-C檢查，比較不同Ccr范圍患者發生終點事件的情況及不同結局的患者初始CysC、Scr值。

1.2.2 標本采集

清晨空腹采靜脈血兩管（各3mL），離心，一管檢測肝腎功能，另一管檢測CysC。留取當天24h尿（加防腐劑處理），檢測24h尿量、尿肌酐（Ucr）。

1.2.3 檢測方法

血清Cys C采用免疫透射比濁法方法測定，試劑盒購自北京利德曼公司。Scr、Ucr和BUN采用苦味酸法檢測，試劑由德國Roche公司提供。所有項目均采用德國Roche 公司COBAS 6000全自動生化分析儀檢測，使用與試劑配套的校準品及質控品。

1.2.4 統計學處理

應用SPSS15.0對實驗數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 Ccr≥60mL/min（A組）40例，Ccr＜60mL/min（B組）42例。兩組年齡、性別等指標比較均無統計學意義。

2.2 基線血Cr值、血Cys-C值比較

B組血Cys-C明顯高于A組，兩組差異有統計學意義。而SCr值兩組間差異無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者基線血Cr值、血Cys-C值比較

由ROC曲線分析可見，Cys-C和Scr最佳截斷點分別為2.66mg/L和72.4μmol/L，此時其敏感度及特異度分別為77%，82%和73%，61%。Cys-C和Scr曲線下面積（AUC）分別為0.843和0.681，P值＜0.01，提示Cys-C診斷效能優于Scr。

2.3 隨訪結果

2.3.1 隨訪74例，A組37例，B組37例，隨訪率90.2%。死亡18人，病死率24.3%。A組死亡5例，病死率13.5%；B組死亡13例，病死率35.1%。兩組患者病死率比較，差異有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者HRS及死亡發生情況比較

2.3.2 不同結局患者初始Scr及Cys-c水平

以全因死亡為終點事件，將患者分成死亡組及對照組，死亡組初始Scr及Cys-c水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義。見表3。

表3 不同結局患者初始Scr及Cys-c水平比較

3 討 論

HRS是肝硬化晚期的嚴重并發癥。Florence W等研究數據顯示，合并腹水的肝硬化患者1年內腎衰竭的發病率為18%，5年內的發病率為39%[1]。雖然當前研究觀點一致認為HRS的腎功能損害是功能性的，具有潛在可恢復性，但其病情兇險，病死率高，是臨床上一個一直懸而未決的重大難題。

當前對HRS病理生理的研究認為，HRS是一個連續漸進的病理生理過程。嚴重肝病導致多種擴血管物質不能被肝臟滅活，引起腎外全身動脈（尤其是內臟動脈）擴張，導致有效循環血量不足，通過神經內分泌調節機制引起腎血管收縮、腎灌注減少、GFR下降，最終導致HRS[2]。HRS最終發生前，是否確實要先經過持續的腎小球濾過率下降的過程，此過程的存在如有證據支持，將對HRS的早期診斷有重要意義。

因此，人們一直致力于尋找更敏感可靠的診斷工具。HRS的診斷標準也不斷在更新。2012年，ADQI工作組第8屆共識會議就肝硬化患者合并腎損傷發表了新的共識意見，提出“肝腎障礙”的概念，并對肝硬化基礎上出現的各種腎損傷進行了定義。其中肝硬化合并慢性腎臟病定義為按MDRD6公式計算GFR＜60mL/min持續時間＞3個月[3]。

在本研究中我們參照ADQI共識意見相關定義，以Ccr＜60mL/min為臨界值。研究發現，在初始入組患者中有相當部分已然存在腎小球濾過率下降，但血肌酐水平正常。與此同時，不同Ccr水平患者血肌酐差異不顯著。Gerbes等以Ccr＜50mL/min為臨界值也得出類似結果[4]。可能與下列因素有關：①肝硬化患者肝臟合成肌酐能力下降；②肝硬化合并腹水、水腫患者體內肌酐分布面積增大，使得血中肌酐濃度下降；③肝硬化患者由于營養不良等原因機體肌肉含量下降[5]。

血Cys-C則是由“看家基因”編碼，此基因在所有有核細胞恒定持續的轉錄和表達，無組織學特異性，其產生率不受性別、炎癥、腫瘤、肌肉容積等影響，腎臟是其唯一清除臟器，其濃度主要由腎小球濾過率決定。本研究中，在相同的分組條件下，不同Ccr水平血Cys-C表現出顯著差異。在ROC曲線分析中，Cys-C診斷敏感度、特異度均高于Scr，其曲線下面積顯著大于Scr，顯示出較高的診斷性能。結合實驗數據，我們相信血Cys-C可能是評估肝硬化患者腎功能較好的生物標志物。

本研究的隨訪中，Ccr＜60mL/min的患者病死率顯著高于Ccr較高組，差異有統計學意義。反之，另一組數據顯示，最終死亡的患者其初始血肌酐值及Cys-C值均顯著高于對照組。其中血Cys-C值差異更加顯著（P＜0.01），顯示出較高的風險預警作用。

綜上所述，血Cys-C是適用于肝硬化患者的較理想的腎功能評估的標志物，其不僅能較敏感地顯示出肝硬化患者的早期腎損傷，而且對疾病進展及預后有預測價值，值得深入研究及應用。

[1] Florence W,Lauren B.New Challenge of Hepatorenal Syndrome: Prevention and Treatment[J]. Hepatology,2001,34(6):1243-1251.

[2] Nadim MK,Kellum JA,Davenport A,et al.Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Critical Care,2012,16(1):23.

[3] Gerbes AL,Benesic A,Vogeser M,et al.Serum Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin-A Sensitive Novel Marker of Renal Impairment in Liver Cirrhosis?[J].Digestion,2011,84(1):82-83.

[4] Cholongitas E,Shusang V,Marelli L.Review article: renal function assessment in cirrhosis -difficulties and alternative measurements[J].Aliment Pharmacol Ther,26(7):969-978

[5] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:440-441.

A Trial to Compare Serum Cys-C with Serum Creatinine in the Diagnosis of Hepatorenal Syndrome

ZENG Gui-lin, TAN Miao-ling
(Xinhui District People's hospital, Jiangmen 529100, China)

Objective To compare serum Cys-C with Scr in the assessment of early kidney injury and prognosis for the decompensated cirrhotic patients. Method Recruit decompensated cirrhotic patients in ours hospital , examine their serum Cys-C with Scr and calculate the creatinine clearance rate.Define a critical value and compare the average serum Cys-C and Scr values in certain Ccr range.Follow up the cases for 12 months, compare the mortality between groups and their initial serum Cys-C and Scr value.Result ①82 cases were recruited, Ccr＜60mL/min was defined as the critical value and the cases were grouped .Consequently group A (Ccr≥60mL/min)possess 40 cases and group B(Ccr＜60mL/min)42 cases.Their initial Scr had no significant difference while the Cys-C value of group B was significantly higher than that of group A .For ROC curve analysis, Cys-C showed bigger AUC value than Scr; ②74 cases had finished the follow-up study while 18 cases died.The mortality of group B were higher than those of group A.Meanwhile, significantly higher Scr and Cys-C were shown in the case who were dead and the difference of Cys-C between the groups was especially obvious. Conclusion Serum Cys-C makes more accurate reflex of GFR for cirrhotic patients than Scr. It shows high relativity with the prognosis and high diagnostic value for the early kidney injury for cirrhotic patients.

Cystatin C; Serum creatinine; Hepatorenal syndrome; Creatinine clearance rate

R575

B

1671-8194（2013）35-0021-02