臀位經陰道分娩62例臨床觀察

高洪艷

（松原市中心醫院婦產科，吉林 松原 138000）

臀位經陰道分娩62例臨床觀察

高洪艷

（松原市中心醫院婦產科，吉林 松原 138000）

臀位是最常見的異常胎位，其分娩方式的選擇多數為剖宮產，目前就我院自2007年12月至2012年12月經陰道分娩的臀位62例臨床觀察總結，其中分娩后新生兒窒息7例，分娩過程中發生軟產道裂傷3例，無論早產兒及足月兒均無其他并發癥。故臀位非絕對剖宮產的適應證，只要無禁忌證，頭盆相稱，助產人員能熟練掌握臀位的分娩機制，正確處理分娩過程中出現的異常情況，臀位的陰道分娩還是安全可行的分娩方式。

分娩方式；臀位

在諸多異常胎位中，最常見的為臀位，在足月妊娠分娩中所占比例為3%～4%。導致臀先露的原因包括胎兒的活動空間以及發育兩大影響因素，越小的胎齡，則胎兒發生臀先露的概率越高，同時還可能與胎兒腦部在28～32周的第二個發育高峰具有相關性；在單胎妊娠中，胎兒出現臀先露的概率遠低于雙胎和多胎；經產婦若出現前置胎盤、臍帶植入、子宮畸形、腹壁過度松弛、骨盆狹窄以及臍帶過短等均會造成胎兒活動空間受限，最終導致臀先露[1]。以雙下肢姿勢不同為依據可將臀位分娩分型為不完全臀先露、完全臀先露以及單臀先露。據國外相關文獻報道，與枕先露相比，胎兒臀先露病死率增加了約5.5倍，究其原因應為臍帶脫垂、胎膜早破以及早產所致，且同滯產、產傷、產時窒息、軟產道裂傷、產后出血以及感染具有不同程度的相關性[2]，對于胎兒出現臀先露的情況，選擇合理的分娩方式是關鍵。

1 一般資料

松原市中心醫院婦產科自2007年12月至2012年12月共分娩臀位患者62例，其中初產婦37例，經產婦25例，足月產45例，早產17例，初產婦均行會陰側切術，經產婦有兩例（第一胎已側切）行會陰側切術，患者年齡在20～40歲，新生兒體質量在2000～3800g。

2 結 果

臀位分娩的62例患者，孕齡42周以上3例，其中窒息1例；37～42周43例，其中窒息2例；28～37周16例，其中窒息5例，1例死亡。所有新生兒均為發生骨折，均無產后出血發生。3組數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕周與窒息的關系

3 討 論

3.1 目前對于臀位分娩方式的選擇，醫學界仍持有不同論調。一種認為應選擇剖宮產術式，以避免因陰道分娩而導致圍生兒窒息以及致病危險性升高，而圍生兒預后同樣可經剖宮產術式得到良好改善；另一種觀點則建立在產婦會因剖宮產術而受到較大身體損傷的基礎上，而要求采取自然分娩，前提是嚴格選擇。有相關的并發癥可能發生，故沒有必要對每個臀位兒都實施剖宮產。

3.2 隨著剖宮產技術水平的提高，人們思想意識的改變，少生，尤其優生，為防止新生兒出現相關的并發癥，在成熟臀位兒的分娩例數中，剖宮產例數約占50%～94%。成熟臀位兒即臀位分娩的、孕周超出37周且出生體質量不低于2500g的圍生兒。有證據表明孕婦發生足月臀先露時，擇期剖宮產術能夠在分娩期有效控制母體并發癥的前提下使圍生兒發生嚴重疾病概率以及致死率得以有效降低。本篇報道的62例患者中近2年經陰道分娩的例數明顯減少。

3.3 對于未足月臀位，應盡可能明確末次月經，結合超聲檢查核實孕齡，對早產診斷予以明確。目前對于此類產婦尚缺乏有力證據支持對其實施剖宮產術式，所以在對其分娩方式作出選擇時，應將產婦與胎兒實際情況詳細告知于產婦及其家屬，雙方進行合理有效的溝通交流后最終給出決定。當前產科醫生仍就自然分娩對于低出生體質量兒來說是否具有足夠的安全性這一焦點展開激烈爭論。部分學者認為與胎體相比，早產兒胎頭更大，經陰道分娩過程中容易方式顱內出血，故以剖宮產為宜。本組數據早產的16例患者中有5例新生兒出生后窒息，其中1例死亡。故未足月臀位更傾向于剖宮產。

3.4 相比于陰道分娩，臀位有指征選擇剖宮產能夠使圍生兒病死率得到顯著降低，然而新生兒入住NICU的可能性也隨之增加，住院時間超出1周的可能性也大幅增高[3]，RCOG2006年指南中持有如下論點：臀位剖宮產能夠使圍生兒發病和病死率得到顯著降低，然而長期隨訪表明，臀位新生兒在選擇性剖宮產術式下的遠期預后與陰道分娩并不具備優異性[4]，臀位新生兒在剖宮產術式下仍然難以避免地發生產傷，其脊柱也會受到不同程度的牽拉。相關研究表明，無論是自然分娩還是剖宮產術式分娩，圍生兒并發癥發生概率基本接近。近年來有觀點認為，孕婦在臀位自然臨產時采取陰自然分娩則具有相對較高的成功率，而產程一旦發動并進展至活躍期者，則不可實施剖宮產術式。若自然臨產前存在指征表明需要終止分娩，則與誘發臨產的結局相比，選擇性剖宮產可能具有更優的結局。

3.5 成熟臀位兒陰道分娩是否安全？臀位陰道分娩率應為多少才適宜？部分學者認為初產臀位者無需考慮經陰道分娩，另一部分學者則認為經產婦實施臀位陰道分娩風險同樣較高。從臨床角度來看，臀位孕婦具備下列條件時實施陰道分娩則具有較高成功率：母體盆腔以及胎兒胎體體積適中，同時母體與胎兒狀況均保持良好。所以，在做出經陰道分娩的選擇時，產科醫師應對胎兒發育狀況實施全面評估，對胎盤位置予以明確并估算胎兒體質量，同時對母體骨盆情況做出正確評價，臨產前實施骨盆測量除外明顯的骨盆狹窄，并排除所有可能造成陰道分娩失敗的母體情況。如果存在以下一種或者數種情況，必須采取剖宮產分娩：高齡初產、軟產道異常、骨盆狹窄、胎兒臨產預估體質量超出3500g，胎頭雙頂徑超過9.5cm，足顯露，既往存在難產史后新生兒產傷史，伴胎兒窘迫征象，或出現臍帶脫垂，而胎心音尚佳，宮口未完全開放者、母體存在妊娠期合并癥及并發癥伴發者，如妊娠期高血壓等。

[1] 茍文麗,吳連方.分娩學[M].北京:人民衛生出版社,2003:148-154.

[2] James DK.高危妊娠[M].段濤,楊慧霞,譯.北京:人民衛生出版社,2008:1183-1204.

[3] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[4] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The managemeet of breech presentation[S].Guideline No.20b.RCOG Clinical Green Top Guidelines,2006.

R714.1

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1671-8194（2013）35-0141-02