防微杜漸——感染

有這樣的一個故事：一個江洋大盜被判死刑，在服刑前他對法官說：“大人，我想和我的媽媽說幾句悄悄話行嗎？”法官點點頭。母親走過去，把耳朵靠到兒子的嘴邊。突然兒子一口咬掉了母親的耳朵。母親捂著傷口喊道：“你這個逆子，為什么要咬我？”那個江洋大盜冷冷地說：“如果當年我拿別人一個蘋果的時候，您能罵我一頓而不是夸我能干；我偷鄰居一只雞的時候，您能打我一頓，而不是燉熟了給我吃。我想我不至于有今天。”聽到這旁邊的母親疼痛難忍、悔恨交加昏死過去。

糖友防御能力降低，易于發(fā)生感染。感染的存在增加了對糖尿病控制的困難。兩者“狼狽為奸”，一方面導(dǎo)致糖尿病急劇惡化，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和生存期；另一方面，感染會久治不愈，也可造成嚴重的后果。有學(xué)者報道，糖友死因中，感染占第三位。所以，對于感染，糖友一定要做到防微杜漸，不要小瞧了任何一次小感染。

可能對糖友造成威脅的小感染有很多種，這里只選取幾個有代表性的例子。

例子NO.1：足病

糖尿病足帶給糖友的痛苦和損害，可以說是駭人聽聞的，但凡對糖尿病有一點了解的人都知道它的危害。糖友們也每天戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，生怕自己被糖尿病足找上門來。卻有很多糖友忽略了糖尿病足的發(fā)生，不是一瞬間的事情，它是長久以來的損害，最終形成了大威脅。在糖尿病足發(fā)生之前，好多微不足道的小感染，都可能成為摧毀脆弱雙足的最后一根稻草。

腳氣也叫足癬，是由真菌引起的。生活中，多數(shù)足癬患者基本不去醫(yī)院，往往自行買藥膏來處理。可對于糖友來說，這樣處理是不對的。糖友要特別注意足癬，因為糖友多有血管病變和神經(jīng)病變，足部皮膚的小破損或癬病都可能發(fā)展成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。腳氣雖然跟糖尿病足沒有必然的聯(lián)系，但也是糖尿病足的誘發(fā)因素之一。

糖友周圍血管病變致患足動脈狹窄和閉塞者高達78% ～ 92%，而降低的血供常僅可維持在完整皮膚保護下的組織生存，這些組織常不能對創(chuàng)傷和感染作出適當反應(yīng)，即使很小的創(chuàng)傷也難以愈合。而且，糖友由于感覺神經(jīng)病變，足部感覺減退消失，形成無知覺足， 使足部保護性反射喪失，易受各種創(chuàng)傷。

看起來是一個小小的傷口，但如果處理不及時，容易引起細菌真菌等感染，此時如再加上血糖控制不好，糖尿病足隨之而產(chǎn)生。嚴重者造成足潰爛，臨床很多患者通過截肢來控制可怕的病情擴散。所以糖友千萬要當心，如遇小傷口，一定要及時處理，最好請醫(yī)生做專業(yè)處理，以免除后患。足部傷口清理時，需保持干凈，應(yīng)盡量避免傷口摩擦。

糖友泡腳也有說道。洗腳水溫不超過37℃，不要長時間泡腳洗腳后用淺色、柔軟的純棉毛巾輕輕擦干足部，注意不要擦破趾縫間的皮膚干燥的皮膚應(yīng)使用潤膚液或營養(yǎng)霜，尤其在秋冬季節(jié)糖尿病足的護理，應(yīng)堅持每天使用修剪趾甲應(yīng)是在洗腳后進行。切忌過度修剪趾甲避免赤足行走和赤足穿鞋冬天切忌使用電熱毯、熱水袋及加熱器烤腳，防止燙傷。

冬季天氣比較寒冷，足部因為是身體遠端，本就容易凍傷，需要更多的保護。糖友的雙足更加寶貴，需要認真做好保暖工作。本就因為末梢循環(huán)不好，加上神經(jīng)病變，使得糖友的雙足更加容易凍傷，讓糖尿病足有機可乘。

例子NO.2：皮膚病

皮膚病總是不能讓人引起重視，因為人們總覺得皮膚病就算痛點、癢點，也不至于引起多大麻煩，至少威脅不到生命。事實上，就是這種看似威脅不大的病，卻能給人們帶來極大的痛苦，如果再加上反復(fù)發(fā)作，更是會影響生活質(zhì)量。糖友的皮膚病更是不容小覷，我們將糖友發(fā)生的皮膚病統(tǒng)稱為“糖尿病性皮膚病”，包括許多種疾病，可以分為三大類：

1.由于糖友體內(nèi)產(chǎn)生的異常中間代謝產(chǎn)物引起的皮膚病，如皮膚感染、皮膚瘙癢、皮膚黃瘤等。這些疾病的發(fā)生和糖尿病產(chǎn)生的高糖血癥以及高脂血癥有直接關(guān)系，當糖尿病得到控制后這些病變隨之緩解。

2.與糖尿病的慢性退行性變有關(guān)，如糖尿病性皮病、紅斑與壞死、糖尿病性皮膚大皰、硬化性水腫、糖尿病性神經(jīng)疾病等，這類疾病的發(fā)病機制為糖尿病引起微小血管病變，造成皮膚血供減少，伴同血管疾病的真皮結(jié)締組織受損和其他附屬器受損。這類疾病的發(fā)生過程很緩慢，治療起來也很困難。

3.伴發(fā)于糖尿病但與代謝障礙或退行性病無關(guān)的皮膚病，如糖尿病性類脂漸進性壞死、環(huán)狀肉芽腫、白癜風等，這些疾病在患有糖尿病的人中更加常見，它們與糖尿病發(fā)病機制之間的關(guān)系至今仍然不完全清楚。

多數(shù)糖尿病性皮膚病的發(fā)病機理可歸納為微血管病和組織局部缺血。許多學(xué)者對全身小血管，特別是視網(wǎng)膜和腎臟的小血管的研究表明，微血管的嚴重程度與血糖升高的程度、病程的長短及臨床嚴重程度并無直接關(guān)系，這被認為是多種因素的作用。

皮表的生化變化對皮膚易發(fā)生多種感染起重要作用。另一方面，有人觀察糖友皮膚上的細菌數(shù)并不比正常人高，相反，有些細菌還明顯減少，因而認為糖友易受細菌感染主要由于菌群平衡失調(diào)，而不是組織中糖分增加之故。

例子NO.3：肺炎

呼吸系統(tǒng)是糖尿病合并感染的主要部位，約占45%，病死率可高達41%。肺部是呼吸系統(tǒng)感染最常見的器官，肺炎是糖尿病并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染最常見的并發(fā)癥，大腸桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌是糖友肺部感染的常見致病菌。此外，還可見于銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌感染。

糖尿病合并肺部感染時，常起病急、感染不易控制，易形成化膿性感染灶，如膿胸；此時患者體溫雖有升高，但常達不到非糖友化膿性感染的體溫水平，而且全身炎癥反應(yīng)也不如后者強。臨床常表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，肺部可有濕性羅音或扣濁等體征，易并發(fā)心腎功能損害、營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)紊亂，嚴重者可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。白細胞計數(shù)可增高，胸片示新出現(xiàn)片狀、斑片狀肺浸潤影，

其次為肺結(jié)核，約為非糖友的2～8倍。多見于血糖控制不良的青少年、老年人及消瘦者。臨床表現(xiàn)常不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者并無發(fā)熱、咯血、盜汗、咳痰等結(jié)核中毒癥狀，僅表現(xiàn)為消瘦、乏力等單純糖尿病癥狀。與非糖友不同，糖友的結(jié)核病灶多分布于中下肺野，病情進展迅速，主要呈干酪樣病變，其次為滲出性病變，易形成空洞。痰中結(jié)核桿菌陽性率較高。因此，糖友出現(xiàn)肺部浸潤影時，應(yīng)常規(guī)檢查痰中結(jié)核桿菌和結(jié)核菌素試驗，以免漏診。兒童糖尿病多發(fā)生支氣管、肺淋巴結(jié)核。

近幾年來，糖尿病合并肺部真菌感染日漸增多，且進展快，病死率高，越來約受到重視，需提高警惕，加以鑒別。常見致病菌為白色念珠菌、曲霉菌等，而球孢子菌是糖尿病酮癥酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病菌。

例子NO.4：泌尿系統(tǒng)

說起尿路感染，許多曾患過此病的人可能都經(jīng)歷過以下癥狀：尿頻、尿急、尿痛，甚至有血尿，或伴有腰痛、發(fā)熱等，但糖尿病并發(fā)尿路感染的尿路刺激癥狀往往并不典型，有些患者甚至毫無癥狀，在尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。尿路感染僅次于肺部感染，女性多于男性，這與女性尿道短有關(guān)。包括尿道炎，膀胱炎，前列腺炎和腎盂腎炎，并以膀胱炎和腎盂腎炎為最常見。尿路感染不僅會影響糖友的生活，也是引起血糖升高的誘因之一。因此，積極預(yù)防和治療尿路感染，對于糖友具有重要意義。

反復(fù)發(fā)病、遷延不愈是糖友泌尿系統(tǒng)感染的一大特點。國外有資料顯示，在糖尿病并發(fā)感染中，尿路感染僅次于肺部感染，居第二位。糖尿病人尿感的高發(fā)主要是由于患者的尿液中有大量葡萄糖，細菌很容易在尿路生長、繁殖。如果同時又有尿潴留癥狀，細菌就更易生長。這就是為什么不少糖友在一年內(nèi)會發(fā)病十幾次甚至數(shù)十次，抗生素幾乎是一年吃到頭。

除了有尿頻、尿急、尿痛、乏力、腰酸等尿路感染的基本癥狀外，糖友由于長期服用抗菌素，容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致食欲下降、胃痛胃脹、便秘或腹瀉等癥狀。部分老年女性患者還會出現(xiàn)尿道口干澀、排尿不盡、排尿后小腹酸脹，甚或小便失禁等諸多癥狀，令患者苦不堪言。

同時，由于糖友并發(fā)尿路感染時比較容易復(fù)發(fā)、遷延難愈，再加上泌尿系統(tǒng)感染造成的諸多不適癥狀，久病之后，或多或少會給病人造成一定程度的心理障礙。有些因此病人不愿外出、害怕社交、情緒低落、甚至出現(xiàn)失眠，嚴重影響生活質(zhì)量。

感染為什么困擾糖友

這些看似簡單的小感染，在糖友那里卻變成了大麻煩。究其原因，主要是因為糖友出現(xiàn)代謝紊亂，常導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能低下，糖友身體上的這些變化，最終成為了導(dǎo)致機體感染的中心環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.高血糖。高血糖可使血漿滲透壓升高，白細胞內(nèi)糖代謝紊亂，糖酵解能力降低，導(dǎo)致中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力下降。此外，長期高血糖有利于病原微生物的生長、繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮膚和女性外陰部，常引起鏈球菌、大腸桿菌、肺炎球菌和念珠菌等病原微生物的感染。

2.代謝紊亂。糖尿病時體內(nèi)代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解加速，合成減慢，免疫球蛋白、補體生成能力減弱，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，導(dǎo)致細胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱。

3.胰島素缺乏。機體免疫細胞上存在胰島素受體，胰島素在體內(nèi)外均能促進B細胞和T細胞的功能，使抗原呈遞作用增強，胰島素缺乏可使免疫細胞中和、吞噬毒素、血清調(diào)理素及細胞免疫功能下降，因而降低免疫功能。

4.血管病變。糖友易發(fā)生血管病變，使大、中和微血管結(jié)構(gòu)和功能異常，致血流緩慢，血液循環(huán)障礙，從而影響了局部對致病菌的及時清除。

5.周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為四肢感覺異常減退，一旦遭受損傷（潰破、挫傷、燙傷）常不易早期發(fā)現(xiàn)，易致感染；而自主神經(jīng)病變常伴神經(jīng)源性膀胱，膀胱肌無力，可致尿潴留，常需插尿管，為病原微生物的入侵、定殖、繁殖提供了條件。

6.皮膚的完整性受損。由于糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變廣泛存在，從而使皮膚易破損，故成為病原微生物的門戶。

糖尿病合并感染的治療

糖尿病并發(fā)感染應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和治療，即便輕微的感染亦不可忽視?？刂铺悄虿『喜⒏腥拘韪鶕?jù)糖尿病病情，感染的部位和嚴重程度，以及病原微生物的種類，制定個性化的治療方案，并根據(jù)療效及時調(diào)整。

嚴格控制高血糖。糖尿病并發(fā)感染的治療首要的是降血糖，將血糖控制在理想水平是治療的關(guān)鍵。因為高血糖不但是各種并發(fā)癥的重要原因，而且還是免疫功能降低的重要因素。合并感染時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血中糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等致高血糖因子增高，反過來使血糖升高，使感染更難控制。對感染較嚴重者，應(yīng)及時停用口服降糖藥，改為多次胰島素皮下注射，有條件時可用胰島素泵持續(xù)皮下輸注。血糖較高時（大于11.9mmol/l）也可先靜滴胰島素。如沒有特殊禁忌，可考慮加用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑增強胰島素的療效。

選擇合適的抗生素，有效控制感染。感染一旦確定，應(yīng)盡早做痰、尿、血、膿的涂片檢查，培養(yǎng)及藥敏試驗。選擇最佳的抗生素治療。因為如果選用的治療藥物不對癥不僅使疾病遷延不愈，還可能造成病變加重?？股刂委熆梢月?lián)合為主，足量足療程，爭取徹底治愈病灶。

改善機體的營養(yǎng)狀況。糖友存在著糖、蛋白質(zhì)，脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，尤其是蛋白質(zhì)合成減少，分解加強，易發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥是糖友易患和加重感染的危險因素之一。因此治療感染期間，不應(yīng)過度節(jié)制飲食及減肥。要足量攝入蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽補充微量元素。進行營養(yǎng)支持時最好采用腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣放可避免血糖的大幅波動而易于撿測，也可避免腸外營養(yǎng)的各種并發(fā)癥。此外還需注意臥床休息，暫停常規(guī)的運動治療。

加強護理，密切觀察生命體證的變化，注意維持水、電解質(zhì)平衡，保護重要臟器功能。由于糖友往往各主要臟器功能都有不同程度的下降，使得對感染多造成的代謝壓力代償能力下降，易并發(fā)功能衰竭。如并發(fā)腎功能衰竭時使機體對水、電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力下降，易并發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷；糖尿病多為老年患者，肺部感染多為重癥感染，易并發(fā)呼吸衰竭，發(fā)生續(xù)慣性臟器功能衰竭，所以應(yīng)及時吸氧、甚至機械通氣治療。

此外，要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。積極控制糖尿病的代謝紊亂，增強機體抵抗力，保護好局部損傷，減少感染的發(fā)生，流感流行季節(jié)預(yù)防性注射流感疫苗……這些未雨綢繆的工作格外重要。