微創治療兒童肱骨髁上骨折28例探討

馬宗濤 陳曉兵

山東章丘市中醫醫院，山東章丘 250200

肱骨髁上骨折指的是肱骨干與肱骨髁交界處發生的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間的前傾角有30～50°，這是肱骨髁上骨折容易發生的解剖因素。肱骨髁上骨折以小兒最為多見，約占兒童全部肘關節損傷的40%～60%，好發年齡為5～10歲，是兒童最常見的骨折之一。依據暴力的性質和骨折移位方向不同，可分為伸直型和屈曲型。（中醫應用局部解剖學）肱骨髁上骨折不僅常見而且經常有合并癥的發生，骨折移位、關節畸形嚴重，部分病例可并發神經損傷及血管損傷。由于骨折部位軟組織豐富，血運循環良好，骨折愈合迅速，但若在治療中時間及方法不當，則極有可能發生肘內翻畸形、前臂缺血性肌攣縮以及肘關節伸屈功能受限等并發癥。預后不佳等發生率較任何其他部位骨折都高[2]。因而在治療過程中有其特殊性及復雜性。為了探討微創手術內固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法及療效，該科在2009年7月—2010年12月共收治兒童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型損傷23例，屈曲型損傷5例，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該科收治兒童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型損傷23例，屈曲型損傷5例，合并神經損傷2例。

1.2 治療方法

術前進行患肢肘關節正側位X射線片，了解骨折類型，嚴格查體是否有血管神經損傷，密切觀察病情發展，防止骨筋膜室綜合征發生。對于骨折無移位者給予夾板或石膏外固定，制動3～4周，保護下進行功能鍛煉，對于有移位的骨折患者，根據年齡選擇臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉方法，C型臂X線機透視下閉合復位，此處骨折較不穩定，首先選擇一個復位滿意的位置，正位或者側位。以正位復位滿意為例，用一枚1.0 mm克氏針自肱骨外髁斜向內上方穿入達到對側骨皮質，根據前后移位的情況調整進針角度才能準確達到近端皮質，然后手法糾正側方移位，因為有一枚克氏針固定，骨折相對穩定，1.0 mm克氏針可塑性好，可以隨骨折端彎曲，正側位復位滿意后，自肱骨內髁向外上方穿入一枚2 mm克氏針，注意避開尺神經。再自肱骨外髁向內上方穿入一枚2號或2.5 mm克氏針，拔出第1根1.0 mm克氏針，檢查肘關節被動活動正常，透視下見無肘內、外翻畸形，克氏針尾留在皮外，彎曲90°后剪短，敷料包裹后長臂后托固定于屈肘70～80°前臂輕度旋前位。置前臂旋前位石膏托固定2～3周，去除石膏托后開始主動功能鍛煉1周。待骨折端有骨痂連接后拔除克氏針功能鍛煉。對于前后移位嚴重，手法無法復位的，可從髁上后面插入一枚2.5 mm克氏針到骨折間隙翹撥復位,2例合并神經損傷者均于2個月后自行恢復。

1.3 療效評價

參照Flyrm 標準[2]制定以下療效評價標準：優：肘屈伸不受影響,無肘內翻；良：肘屈伸受限＜10°角，肘內翻＜5°角，關節功能基本不受影響；可：肘屈伸受限 10～30°角，肘內翻 6～15°角，關節功能受一定影響；差：肘屈伸受限＞30°角，肘內翻＞15°角，關節功能受嚴重影響。

圖1 髁上骨折治療前

2 結果

28例患兒隨訪1～12個月，骨折均在1～3個月內愈合，肘關節功能在1～3個月內恢復。治療效果優27例，良1例，無一例發生肘內翻，無血管、神經損傷骨化性肌炎并發癥發生。

3 討論

肱骨髁上骨折系間接暴力所致，多發生于生活傷、運動傷和交通事故。依據暴力來源及骨折移位方向的不同，臨床常分為伸直型和屈曲型。伸直型肱骨髁上骨折臨床最為多見，占90%以上。其骨折原因有3個，分別為過伸位肘關節的相互聯系、韌帶松弛和髁上區域的骨性結構。兒童為減弱跌倒時的作用力常常伸直肘關節，當韌帶松弛時肘關節過伸就使延伸直位肘關節作用的線性應力轉變為被彎曲應力，并通過尺骨鷹嘴集中作用于解剖部位上很薄弱的髁上部位。在5～10歲期間髁上部位的骨骼正在經歷著干骺端的塑形改造，比較薄弱，同時過伸損傷的應力可以通過遠端大量的關節軟骨和彈性骨骼的緩沖墊作用轉移到髁上部位。有時可有血管、神經損傷的嚴重并發癥。屈曲型髁上骨折多由于屈肘位直接跌倒或后側面的直接撞擊所致，其遠骨折端的成角與伸直型骨折正好相反，且很少發生血管、神經損傷。目前國內外廣泛使用C型臂X線機透視下閉合復位，經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折。但閉合穿針的盲目性是導致醫源性尺神經損傷的重要原因。基于切開復位手術 可能導致關節僵硬及骨化性肌炎的危險，Watson Jones等反對用手術方法治療髁上骨折。他們認為只有不到1%的髁上骨折需要切開復位。文獻報道手術切開治療并不能降低髁上骨折的并發癥，特別是肘內翻畸形的發生率。故兒童肱骨髁上骨折的手術指征應從嚴掌握，切開復位的方法用于導致血運障礙的開放骨折或伴有嚴重血管神經損傷骨折，但不作為一種常規方法。髁上骨折發生于干骺端，愈合速度快，延遲愈合或不愈合者極少發生，2周后即可開始活動，強力的被動活動可造成關節僵硬，應鼓勵主動鍛煉。除非有嚴重的合并癥，可恢復幾乎全部的功能，骨化性肌炎對患兒的肘部及上肢功能影響很大，預后很差，臨床絕大多數為粗暴手法揉捏所致，延期手術及切開復位也是一個重要原因。穩定和輕柔的手法復位以及必要時的早期手術可以很好地預防骨化性肌炎的發生。閉合穿針更極大的減少了骨化性肌炎的發生。綜上，不當的治療兒童臨床上最常見的肢體骨折類型之一的髁上骨折容易產生嚴重的并發癥，導致災難性的后果。所以，對于不同的骨折類型應恰當的采取合適的治療方法，在減輕患兒病痛的同時也獲得了良好的預后。筆者在多例成人及兒童髁上骨折切開復位的基礎上總結出手法復位閉合穿針內固定的方法，縮短了單純外固定后開始功能鍛煉的時間減少了關節強直的發生，減少了切開復位帶來的骨化性肌炎以及血管神經損傷的幾率，值得臨床推廣使用。值得一提的是手術過程中因為要反復透視，建議用鉛衣給患兒保護，減少X線對患兒的損傷。

[1]容國威，王承武．骨折[M]．北京：人民衛生出版社，2004．

[2]王亦璁．骨與關節損傷[M]．北京：人民衛生出版社，1988．