對電子病歷的理解和應用體會

楊東

吉林市人民醫院信息科，吉林 吉林 132001

最初人們對電子病歷的認識只是非紙質化的病歷存儲，主要解決病歷的錄入和存儲問題，如今的醫院信息系統發展成為以電子病歷為核心的面向醫療全過程的信息平臺。

1 對電子病歷的認識

2010年衛生部發布《電子病歷基本規范(試行)》，指出電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式[1]。在同年衛生部發布《電子病歷系統功能規范(試行)》。規范中明確電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門(急) 診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統[2]。

可見，在現階段我國對電子病歷的表述的核心一是形成并存儲電子化的醫療信息，二是涵蓋范圍包括臨床活動的方方面面，包括診療，護理，手術，輸血，檢驗檢查，病理，質量控制。目的是提高醫療質量、保障醫療安全。也就是說電子病歷不只是法律文書和證據文檔，還要管理醫療活動的方方面面。

美國醫療信息和管理系統協會(Healthcare Information and Management System Society，HIMSS) 在2006年提出了電子病歷系統概念以及系統構成。HIMSS 電子病歷是指一種應用系統環境, HIMSS電子病歷系統支持門診、住院醫療記錄的電子化,從事記錄、監測和管理醫療服務等工作，產生的數據是病人在醫療機構中發生的具有法律效力的記錄資料。HIMSS電子病歷系統構成部件包括: 臨床數據倉庫, 受控醫療詞匯表，臨床決策支持，計算機輔助醫囑錄入，藥房系統以及臨床文檔系統[3]。

臨床數據倉庫是電子病歷系統文檔存儲中心，以符合HL7 CDA規范的方式生成[4]。受控醫療詞匯表的作用是易于收集、存儲、交換、查找和分析數據，對信息數據進行標準化。臨床決策支持用來協助臨床診斷或者治療。包括疾病診斷支持和疾病發生概率建模，可能診療方案的效能分析。可見HIMSS的觀點更重視臨床決策支持和數據的有效利用。

基于XML開發設計的電子病歷系統是結構化、規范化、可共享的信息系統，能夠將醫院現有的數據集成到電子病歷系統平臺?？蓴U展標記語言XML用于數據存儲，使用元素和屬性來描述數據，在描述數據的過程中突出對數據結構的描述達到體現各數據之間的關系的目的，XML語言提供了標記對象的簡單方法，解決了應用系統之間的互通性。多個應用程序可以共享和解析同一個XML文件，XML技術則成為數據交換和傳輸的通用工具。Web Service 是一種新的面向函數和方法的應用集成技術，進行信息傳遞易于被訪問和返回結果，實現不同平臺的相互操作，使得異構平臺上的應用易于集成?；赬ML技術的電子病歷系統應用Web Service集成技術整合異構數據。

我院2012年開始使用東軟的新版電子病歷EMR，新版電子病歷符合衛生部相關規范要求、更能滿足臨床業務需求，基于臨床業務場景，組織臨床業務數據，采用易于理解易于操作的可視化圖表、圖形界面，病歷錄入更高效，由面向費用的醫囑管理轉換為面向臨床的醫囑管理，由單一的面向存儲的病歷記載轉換為面向醫療全過程以病歷為核心的業務整合和質控管理，搭載臨床知識庫、實現輔助決策和語義檢索（DWH），建立數據倉庫，實現數據共享。

圖1 系統結構

2 新版電子病歷的功能描述和特點

2.1 病歷錄入方式

集成了類WORD的錄入方式，簡單直觀，所見即所得，使病歷書寫變得更容易。系統提供多種錄入方式，提高效率和病歷質量，醫生易于接受。除提供文本、勾選、單選、多選錄入方式外，還提供數字元素、日期元素、多種醫學公式和表格錄入方式。提供強大的圖片編輯功能，提供多種醫學圖形標記，如神經創傷標記、傷疤標記、出血標記等。

整合結構化錄入和智能聯想錄入，提升病歷結構化的程度，提升錄入的效率，同時將SNOMED應用于臨床，創建醫學詞匯庫。

提供標準ICD10、中醫診斷、中醫癥候開立診斷，允許建立院內診斷，提供設置科室、個人常用診斷，提升錄入效率。

提供醫院、科室、個人三級的權限設置模板組套錄入，提供復用既往的病歷功能，進一步提升錄入效率。

護理文書錄入，提供基于規則的護理批量錄入方式。

2.2 以病歷為核心的集成

由面向收費的醫囑轉為面向臨床的醫囑。對醫囑精細化分類，針對不同類別醫囑的需要，因構成要素不同，擁有不同的開立畫面，并根據需要搭載臨床信息。

加載不同醫保付費方式所對應的藥品和診療目錄，方便醫生使用。

2.2.1 與LIS系統的應用集成

病歷中直接復用檢驗結果，直接插入到病程記錄，無須轉抄；提供危急值管理，即醫生可將實時的檢驗值與病情對照，向檢驗科提出是否復檢要求。

2.2.2 與PACS系統的應用集成

由醫生填寫電子申請單，系統根據規則自動排隊形成預約時間；可實時查看影像圖片和報告單，病歷中可直接復用。

2.3 手術流程管理

手術流程可以根據醫院定制對流程進行規范化管理，避免醫療差錯。包括申請、審批、通過、排臺、術前評估、訪視、術中術后管理。臨床醫生提起手術申請，會經由內置的質控檢查，譬如提示未作術前討論等，設有術前風險預警機制，在需要上級醫師或醫務部審批時系統使用審批功能。

2.4 醫療質量控制

在病歷保存時，根據病歷校驗的規則對病歷內容進行校驗，系統給予提醒或拒絕保存操作。根據結構化的關鍵字校驗病歷內容，如入院記錄與出院記錄中的入院診斷應該一致；如體溫不能高于45℃；如女性患者不能描述前列腺、男性患者不能描述月經史；醫學詞匯用語不規范等等。系統允許用戶定義質控規則和評分標準，提供實時的環節監控功能。

2.5 臨床數據歸檔

通過創建臨床信息數據倉庫，根據結構化的關鍵字條件從出院患者的病歷、醫囑、檢驗檢查等臨床信息中進行數據抽取，為數據挖掘檢索提供完整的數據源，提供強大的基于語義的查詢功能。

2.6 數據挖掘

通過對病歷文檔進行結構化組織、對病歷元素進行標準化的管理，實現數據共享，滿足科研分析的需要和深度利用。

3 新版電子病歷的基礎數據準備工作和前期工作

醫院醫療相關數據龐雜，前期數據準備工作是否完整、準確將直接影響醫院信息系統建設的質量和發揮的作用。目的是建立起醫院自己的信息系統，保障系統正常運轉。要求每部分初始化模塊都必須有專人負責，在數據準備階段，我們應盡量保持與原有數據信息兼容或一致并借鑒其他醫院的優秀之處。在數據測試階段，先由現場實施人員進行數據的基本測試，之后，再進行模擬運行，目的一是使用人員熟悉規則和操作，二是測試數據，發現問題。

4 體會

電子病歷系統實施的難點在于各類元素、受控醫療詞匯表等基礎數據的標準化問題，只能自定義或采用其他醫院的東西，嚴重限制了應用，系統的強大功能無法發揮，也不利于院際間的數據共享；由于復雜性，實際應用中對規則的設置也過于簡單，實際效果大打折扣。但無論怎樣電子病歷仍具有強大的生命力，會帶來醫院管理理念的進步，成為提高醫療質量、保障醫療安全的有力工具。

[1]衛生部. 電子病歷基本規范(試行)[Z]. 2010—2—22 .

[2]衛生部. 電子病歷系統功能規范(試行)[Z]. 2010—12—30 .

[3]A HIMSS Analytics TM White Paper,Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: yes, there is a difference , Updated January 26 , 2006 .

[4]衛生部.基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案(1. 0版)[Z]. 2011—3—23.