疏肝利膽湯治療保膽取石術后并發癥療效觀察

許一中 王亞俊 王愛華 北京市延慶縣中醫院麻醉科（延慶102100）

隨著人們對膽囊結構與功能的進一步了解和重視，加上腹腔鏡、膽道鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術在臨床上應用也越來越廣泛［1］。術中要求鎮痛完全，有足夠的麻醉深度，且手術時間相對較長，術后要求盡快清醒，同時內鏡取石仍然存在一定的復發率［2］。因此選擇適宜的麻醉方式及預防術后膽囊結石復發顯得尤為必要。本文選擇33例膽囊結石患者，采取靜吸復合全麻＋硬膜外阻滯的麻醉方法，術后輔以疏肝利膽湯調理，旨在探討靜吸復合全麻＋硬膜外阻滯的麻醉效果及預防術后膽囊結石復發效果。

臨床資料 選取2009～2012年在本院擇期行腹腔鏡保膽取石術患者65例為研究對象，均為ASAⅠ級或Ⅱ級，并符合《中藥新藥治療膽石癥的臨床研究指導原則》診斷標準［3］。其中男性36例，女性29例；年齡30～70 歲，平均年齡45.80±8.32 歲；體重50～75kg，平均體重64.76±8.6kg；手術時間40～105min，平均手術時間46.96±9.34min。隨機均分為靜吸復合全麻＋硬膜外阻滯（治療組）和單純靜吸復合全麻（對照組）。兩組患者性別、年齡、體重、身高、手術時間等基線資料比較差異無統計學意義，如表1所示。

表1 治療組與對照組患者基線資料比較（±s）

表1 治療組與對照組患者基線資料比較（±s）

組 別n性別（男／女）年齡體重身高手術時間治療組 33 19／14 45.7±7.2 65.3±7.4 165.1±5.1 47.4±8.8對照組 32 17／15 45.9±6.9 64.2±8.1 163.7±8.1 46.5±6.7

治療方法 麻醉前30min常規肌注魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg。治療組在全麻誘導前行T9～T10，硬膜外穿刺置管，隨即注入2%利多卡因（12～18）mL，平面控制在T4～T12之間。兩組全麻誘導均采用靜脈推注芬太尼（3～5）μg／kg、維庫溴銨（0.07～0.1）mg／kg、丙泊酚（1～2）mg／kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，維持PETCO2在（30～40）mmHg之間。治療組術中麻醉維持量：丙泊酚（2～3）mg／kg·h，維庫溴銨（0.05～0.07）mg／kg·h，異氟醚吸入濃度1.0%。每隔1h硬膜外追注2%利多卡因5mL；對照組術麻醉維持量：丙泊酚（4～8）mg／kg·h，維庫溴銨（0.07～0.1）mg／kg·h，異氟醚吸入濃度1.5%。兩組患者均在切開膽囊取石縫合后停止麻醉用藥。

治療組術后均給予疏肝利膽湯，方藥組成，柴胡、虎杖、威靈仙、梔子、雞內金、生大黃、郁金、枳殼、甘草各10g，山楂20g，金錢草、茵陳蒿各30g，水煎取汁，每日1劑，連服7～10d。

觀察指標麻醉效果 觀察兩組患者術中異氟醚吸入濃度、丙泊酚、維庫溴銨的用藥量、術后清醒時間、拔管時間，觀察術后6h患者使用止痛劑情況。

預防效果 觀察兩組胃腸功能恢復時間、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、結石復發率，膽囊壁厚度采用B超測定禁食后6h厚度；膽囊收縮率為餐前、餐后容積之差除以餐前容積

療效標準 參照卓曉英等［4］文獻資料，擬定療效評定標準，分為治愈（癥狀與體征完全消失，膽道無結石存在）、有效（癥狀基本消失，膽道尚有結石）、無效（癥狀或體征無明顯變化，膽道與術前基本相同）。

統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料用率（%）表示，行x2檢驗，P＜0.05表示比較差異有統計學意義。

治療結果 兩組治療效果比較 治療組治愈率（84.85%）、總有效率（96.67%）明顯高于對照組（P＜0.05），如表2所示。

表2 治療組與對照組治療效果比較［n（%）］

兩組藥用量清醒時間、術后6h需止痛劑比較：治療組異氟醚吸入濃度、丙泊酚、維庫溴銨的用藥量均明顯低于對照組，清醒時間、拔管時間明顯短于對照組，術后6h內需止痛者明顯少于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 兩組藥用量、清醒時間、拔管時間及術后6h止痛人數比較［（±s），n（%）］

表3 兩組藥用量、清醒時間、拔管時間及術后6h止痛人數比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別異氟醚吸入濃度%丙泊酚總量（mg）總量（mg）清醒時間（min） 拔管時間（min）術后6h內需止痛劑例數（n）維庫溴銨治療組0.7±1.1△285.6±32.4△4.8±2.3△14.6±2.3△11.8±2.7△5（15.15）△對照組1.2±1.8 456.7±62.5 8.5±2.2 25.8±4 24.2±3.2 25（78.13）

兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、膽囊收縮功能、結石復發率比較：治療組術后排氣時間、膽囊壁厚度、結石復發率明顯低于對照組（P＜0.05），膽囊收縮功能明顯高于對照組（P＜0.05）。如表4所示。

表4 兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、收縮功能、結石復發率比較（±s）

表4 兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、收縮功能、結石復發率比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組 別n術后排氣時間（h）膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮功能（%）結石復發率（%）治療組33 9.65±1.12△4.46±1.01△58.64±5.26△1（3.03）△對照組32 16.54±12.34 6.65±1.62 45.62±6.35 5（15.63）

討 論 腹腔鏡保膽取石術由于氣腹對人體的影響，會導致人為的應激反應，從而增加心交感活性，因此對麻醉方式、麻醉深度、麻醉藥物用量均有嚴格的要求，稍有不慎，會延長術后清醒時間和拔管時間［5］。單純全麻時只是能夠抑制大腦皮層及邊緣系統，而不能有效阻止手術傷害性刺激傳導給交感神經，而使交感神經－腎上腺髓質軸反應依然存在［6］，在手術氣腹強烈刺激時，導致心率（HR）加快，血壓升高［7］。而硬膜外阻滯麻醉，既可阻滯交感神經的興奮功能，有效抑制應激激素的產生，導致皮質醇分泌減少，降低血中兒茶酚胺的濃度，維護血液動力學的平衡［8］。

本文研究結果表明，治療組清醒時間、拔管時間均明顯低于對照組，麻醉用藥量明顯減少，而且術后6h需要使用止痛劑的患者人數遠低于單純全麻組，提示全麻復合硬膜外麻醉能夠有效降低手術刺激對患者血液動力學的影響，是腹腔鏡保膽取石術中較理想的麻醉方法。

祖國中醫認為，膽囊結石屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”范疇。膽囊結石的產生主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁厚度（表現為炎癥）、膽汁成分組成等有關［9］，這都均屬中醫痰瘀互結范疇，治療關鍵在于疏肝理氣、調暢氣機。疏肝利膽湯方中柴胡、枳殼疏肝理氣，郁金行氣解郁，活血解痛，生大黃、茵陳清熱利肺，甘草緩急和中，諸藥合用，共奏化瘀祛痰、軟堅散結、通里攻下之效，消除成石基礎，改善膽道環境，達到排石、防石的目的。本文研究顯示，治療組術后經過中醫調理，患者排氣時間更短，膽囊壁厚度明顯減薄，膽囊收縮功能明顯增強，術后結石復發率更低。表明術后中醫調理具有促進膽汁分泌、抑制膽結石形成、改善膽道動力學的功效。葛長青等［10］通過對90例術前膽囊運動動力紊亂患者術后服用防石散的臨床研究，證實術后90d患者空腹膽囊容積、餐后最小膽囊殘余容積明顯低于術前，而膽囊排空率顯著高于術前（P＜0.01），從另一個側面證實術后中醫護理能夠有效預防術后結石復發。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉藥用量較少，鎮痛效果更為徹底，術后蘇醒更為迅速。術后輔以中醫調理，能夠有效改善膽道環境，達到預防術后結石復發的目的。

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［4］ 卓曉英，羅麗英，劉 兵.微創保膽取石術后使用排石湯防止防止膽道結石復發的臨床觀察及護理［J］.臨床醫學研究，2006，23（8）：1329－1330.

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［10］ 葛長青，李全福，王麗璞，等.中藥防石散對微創保膽術后膽囊排空功能調控的臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2012，18（03）：229－232.