氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣治療不穩定型心絞痛的療效研究

張效明，張 鵬，馮 崴，王廷濤，張 俊

不穩定型心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一種常見類型，具有發病急、變化快、病死率高等特點，臨床上一部分患者如得不到及時有效的治療，可進展為急性心肌梗死，甚至發生心源性猝死。因此，尋找一種合理有效的治療方法是預防UA 演變成急性心肌梗死的關鍵。我院2011 年3 月—2013 年3 月對UA 患者采用氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年3 月—2013 年3 月我院收治的UA 患者79 例，均符合中華醫學會心血管病學分會制定的UA診斷標準［1］。將其隨機分成兩組，觀察組42 例，其中男30例，女12 例;年齡39 ～80 歲，平均(62.2 ±10.3)歲。對照組37 例，其中男27 例，女10 例;年齡42 ～78 歲，平均(61.7 ±9.1)歲。兩組患者性別、年齡、危險因素、病程、臨床表現等方面具有可比性。排除標準: (1)阿司匹林、氯吡格雷或他汀類藥物過敏者;(2)凝血障礙者，凝血酶原時間超過正常1.5 倍; (3)近期(＜6 個月)有消化道出血、腦出血史、外科手術史者;(4)血小板低于100 ×109/L;(5)嚴重肝、腎損傷者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予阿司匹林、硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、低分子肝素等常規治療，觀察組在此基礎上加用氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批準文號:國藥準字J20080090)，首劑口服負荷劑量為300mg，以后改為75mg，1 次/d。同時加用瑞舒伐他汀鈣(魯南貝特制藥有限公司，批準文號:國藥準字H20080241)10mg 口服，1 次/晚，均治療4 周。

1.3 觀察指標 4 周后比較兩組的臨床療效及兩組治療前后總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、血清超敏C 反應蛋白(hs －CRP)的水平變化，并觀察治療后皮膚黏膜及內臟有無出血等不良情況。

1.4 療效判定標準［2］(1)心絞痛療效判定標準:顯效:心絞痛發作次數和持續時間減少80%以上;有效:心絞痛發作次數和持續時間減少50%以上;無效:心絞痛發作次數和持續時間減少低于50%。 (2)心電圖療效判定標準:顯效;癥狀消失，心電圖復查ST 段及T 波恢復正常;有效:癥狀減輕，心電圖復查ST 段低平，T 波倒置有所糾正;無效:癥狀基本與治療前相同，心電圖復查ST 段低平或T 波倒置沒有好轉。總有效率= (顯效例數+有效例數)/總例數 ×100%。

2 結果

2.1 兩組心絞痛療效比較 治療后觀察組心絞痛癥狀改善的總有效率為92.9%，對照組心絞痛癥狀改善的總有效率為75.7%，兩組療效比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者心絞痛療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of angina pectoris effect between two groups

2.2 兩組患者心電圖療效比較 治療后觀察組心電圖改善總有效率為90.5%，對照組心電圖改善總有效率為70.3%，兩組療效比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者心電圖療效比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of ECG effect between two groups

2.3 兩組患者治療后生化指標的比較 治療前兩組患者TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);治療4 周后，兩組TC、LDL－C、hs－CRP 水平比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，兩組TG 水平比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后生化指標比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后生化指標比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

注:與對照組比較，* P ＜0.05

組別 例數 TC治療前治療后觀察組 42 6.67 ±0.73 4.27 ±0.79* 3.20 ±1.02 2.83 ±0.89 3.73 ±0.71 2.21 ±0.50* 8.56 ±2.38 2.33 ±0.93治療后TG治療前治療后LDL－C治療前治療后hs－CRP治療前*對照組 37 6.44 ±0.77 6.13 ±1.01 3.25 ±0.99 3.04 ±1.00 3.78 ±0.44 3.59 ±0.52 8.60 ±2.75 7.73 ±2.79

2.4 不良反應 治療期間，觀察組患者發生一過性血清轉氨酶輕度升高2 例(未超過參考值的2 倍)，胃腸道反應1 例，皮膚紫癜1 例，牙齦出血1 例，不良反應發生率為12.8%(5/39);對照組胃腸道反應2 例，牙齦出血1 例，皮膚紫癜1例，不良反應發生率為10.3% (4/39)。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.13，P ＞0.05)。兩組患者服藥后均未出現嚴重的肝腎功能損害及致命性出血現象。

3 討論

UA 是急性冠脈綜合征的一種常見類型，它是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種心肌缺血綜合征。UA 的發病機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成及血管痙攣［3］，其中，血小板活化與凝血系統激活在冠狀動脈血栓形成過程中具有重要作用，當血小板黏附并激活時，激活后的血小板可釋放出大量的二磷酸腺苷(ADP)等活性因子，這些活性因子又進一步誘發血小板聚集和與纖維蛋白原的結合，并在凝血酶等因子的共同參與下形成血栓［4］。因此，冠狀動脈痙攣或冠狀動脈內斑塊破裂時，很容易形成急性心肌梗死，甚至發生猝死。所以，在UA 的藥物治療上應當以抗血小板、抗凝、穩定斑塊、保護內皮功能、擴張冠狀動脈作為主要治療。

氯吡格雷是一種新型血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP 與其血小板受體的結合及繼發的ADP 介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此可抑制血小板聚集［5］。Garcia Rodrigguez 等［6］研究證明氯吡格雷可縮小動脈粥樣硬化斑塊面積，減少內膜增生性病變，大大降低了UA 的發生率，除了它的抗血栓作用外還可能與其抑制動脈硬化斑塊的作用有關，故臨床療效顯著，能顯著降低嚴重心血管事件的發生。

他汀類藥物是3 － 羥基－3 甲基戊二酰輔酶A (HMG －CoA)還原酶抑制劑，這類藥物抑制肝臟膽固醇合成限速酶，減少LDL－C 合成，上調肝臟LDL 受體基因表達，降低循環中LDL－C［7］。近年來隨著他汀類藥物在臨床上的廣泛應用，人們發現它不僅可以降低TC，還有諸如保護血管內皮、穩定動脈粥樣硬化斑塊、降低氧化應激、抗炎、抑制血栓形成等一系列作用，被稱為他汀的多元化作用［8］。瑞舒伐他汀是一種新型HMG－CoA 還原酶抑制劑，其調脂作用較目前現有其他的他汀藥物均強，降低心血管事件效果也優于其他他汀類藥物［9］，因此有學者把瑞舒伐他汀稱之為“超級他汀”［10］。研究表明急性冠脈綜合征患者使用瑞舒伐他汀對血脂、炎癥指標均有有益作用，并能改善動脈粥樣硬化的程度及進程，降低甘TG 及hs－CPR，升高高密度脂蛋白［11］。

本研究結果顯示:氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣治療UA，取得了較好的療效，兩組患者在治療4 周后，觀察組的心絞痛癥狀改善總有效率為92.9%，明顯高于對照組的75.7%;觀察組患者的TC、LDL－C、hs－CRP 水平明顯低于對照組;觀察組患者不良反應發生率明顯低于對照組。

綜上所述，氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣治療UA，療效確切，安全可靠，值得臨床推廣應用。

1 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2007，35 (4):295 －303．

2 陳永東，施德毅，周魚，等. 氯吡格雷聯合阿托伐他汀治療不穩定型心絞痛43 例臨床觀察［J］. 右江民族醫學院學報，2009，31(6):976 －977．

3 陳紹良. 急性冠狀動脈綜合征:理論與實踐最前沿［M］. 沈陽:遼寧科學技術出版社，2005:1．

4 Arbustini E，Deservi S，Bramucci E，et al． Comparison of coronary lesions obtained by directional coronarury atherectomy in unstalle angina，stable angina，and restenosis affer either atherectorny or angioplasty［J］． Am J cardiol，1997，75:675 －682．

5 Sethi A，Bahekar A，Doshi H，et al． Tirofiban use with clopidogrel and aspirin decreases adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention for ST－elevation myocardial infarction:A Metaanalysis of randomized trials ［J］． Can J Cardiol，2011，27 (5):548 －554．

6 Garcia Rodrigguez LA，Jick H． Risk of upper gastrointestinal bleeding and non － sterpidal anti － inflammatory drugs ［J］． Lancet，2001，343:769 －772．

7 趙淑琴，魏祥娟，董玉秋. 他汀類藥物在急性冠脈綜合征中的非降脂作用［J］. 國外醫學心血管疾病分冊，2004，31 (3):230－231．

8 Davignon J． Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins ［J］．Circulation，2004，109 (23 Suppl 1):Ⅲ39 －43．

9 Jones PH，Davidson MH，Stein EA，et al． Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin ，simvastatin ，and pravastatin across doses (STELLAR Trial) ［J］． Am J Cardiol，2003，93(2):152 －160．

10 Ballantyne CM，Tuzcu EM，Schoenhagen P，et al． Achieving LDL cholesterol，non－HDL cholesterol，and apolipoprotein B target levels in high－risk patients:measuring effective reductions in cholesterol using rosuvastatin therapy (MERCURY)Ⅱ［J］． Am Heart J，2006:151 (5):975 －979．

11 劉繼烈. 瑞舒伐他汀對不穩定型心絞痛患者C 反應蛋白的影響［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (5):774．