小兒支原體肺炎X 線診斷與體會(huì)

劉松

小兒支原體肺炎是小兒肺炎中常見(jiàn)的一種類型，又稱原發(fā)性非典型肺炎，是由支原體引起的以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆窝住Ｖгw較一般細(xì)菌小，較病毒大，一種微生物由口、鼻的分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)性或流行性的呼吸道感染［1］。多發(fā)生于冬春、夏秋之交，支原體侵入肺內(nèi)可引起支氣管、細(xì)支氣管黏膜及周圍間質(zhì)充血、水腫，侵入肺泡可產(chǎn)生肺泡漿液性滲出。近年來(lái)，隨著氣候或(和)環(huán)境的影響，小兒支原體肺炎的發(fā)病率有逐漸走高的趨勢(shì)，成為危害兒童身心健康的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。在本病的診療過(guò)程中，病原體檢查是診斷本病的關(guān)鍵，但其實(shí)驗(yàn)要求高，一般實(shí)驗(yàn)室很難開(kāi)展。因此，實(shí)踐中，還是以臨床表現(xiàn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查為主要診斷依據(jù)。為了不斷提高對(duì)小兒支原體肺炎的認(rèn)識(shí)和診斷能力，筆者對(duì)我科2009 年1 月—2012 年3 月46 例經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的支原體肺炎小兒X 線影像及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46 例患兒，其中男31 例，女15 例;0～3 歲者7 例、4 ～7 歲者31 例、8 歲以上者8 例，平均年齡為4.8 歲。臨床表現(xiàn)均不同程度的發(fā)熱、咳嗽，有個(gè)別患兒呈頑固性劇烈咳嗽伴少量黏痰。從發(fā)病至就診時(shí)間6h ～4d。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者4 例，紅細(xì)胞沉降率增快者29 例，血清冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度逐步增高者35 例，血清肺炎支原體抗體陽(yáng)性或弱陽(yáng)性者22 例，痰、咽拭子病原體培養(yǎng)有肺炎支原體生長(zhǎng)11 例。

1.2 X 線影像表現(xiàn) 根據(jù)致病支原體浸潤(rùn)的范圍，患兒肺部的影像表現(xiàn)可分為以下幾種情況:Ⅰ型支原體僅侵襲支氣管、細(xì)支氣管時(shí)，表現(xiàn)為兩肺紋理增多、增粗，以兩下肺野為明顯，肺實(shí)質(zhì)清晰，無(wú)活動(dòng)性病灶。Ⅱ型在肺紋理增多、增粗的基礎(chǔ)上，病變侵襲肺腺泡，引發(fā)肺泡炎性改變，表現(xiàn)為增粗的支氣管周圍見(jiàn)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)影邊緣模糊，呈梅花瓣樣、樹(shù)芽狀改變，以兩側(cè)肺門(mén)為中心向外周放射分布(見(jiàn)圖1)。Ⅲ型病變區(qū)見(jiàn)大片狀不規(guī)則、不均勻的實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)正常肺實(shí)質(zhì)透亮影，以左下肺野多見(jiàn)(見(jiàn)圖2)。Ⅳ型患兒體質(zhì)較差，致病菌感染后病程發(fā)生發(fā)展迅速，侵襲范圍廣泛，兩側(cè)肺野可在短期內(nèi)迅速發(fā)生廣泛浸潤(rùn)，可見(jiàn)大片狀不規(guī)則云絮影。肺門(mén)角消失、突出或肺門(mén)部見(jiàn)到濃密的圓形或菱形陰影。有個(gè)別患者可見(jiàn)一側(cè)肋膈角變淺，為少量滲出性胸膜炎表現(xiàn)。上述4 種影像表現(xiàn)，隨著患兒病程的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸情況不同而不同，有時(shí)還相互轉(zhuǎn)化。

2 結(jié)果

本組患兒，0 ～3 歲者7 例，占15.2%;4 ～7 歲者31 例，占67.4%;8 歲以上者8 例，占17.4%。患兒均有不同程度的發(fā)熱，病灶以兩下肺間質(zhì)性炎性改變或(和)伴有同側(cè)肺門(mén)影增大為主，肺實(shí)質(zhì)性炎性浸潤(rùn)與患兒的病程長(zhǎng)短、治療措施有關(guān)。可有斑點(diǎn)狀、小片狀、大片狀云絮狀密度增高影，邊緣模糊。

圖1 肺炎Ⅱ型X 線影像表現(xiàn)Figure 1 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅱ

圖2 肺炎Ⅲ型X 線影像表現(xiàn)Figure 2 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅲ

3 討論

支原體肺炎主要是由肺炎支原體引起的。肺炎支原體較一般細(xì)菌小，較病毒大，為125 ～150mmc，本病通過(guò)呼吸道和飛沫傳染［2］，臨床癥狀輕微，胸部體征少，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，分類有輕度淋巴細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快、血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度＞1∶128 是診斷本病的重要依據(jù)［3－4］。一年四季均有發(fā)病，但多數(shù)在冬春之交，是兒童間質(zhì)性肺炎感染中最常見(jiàn)的一種，文獻(xiàn)報(bào)道以5 ～20 歲為高發(fā)年齡組［5］，但本組患兒以4 ～7 歲占多數(shù)，為67.4%，所以，筆者認(rèn)為小兒支原體肺炎有向小年齡化發(fā)展的趨勢(shì)。

小兒支原體肺炎在臨床實(shí)踐中并不少見(jiàn)，但有相當(dāng)一部分患兒臨床表現(xiàn)不典型、胸部X 線影像輕微，僅表現(xiàn)為肺紋理增多，均按照常見(jiàn)的支氣管炎診治。如臨床實(shí)驗(yàn)性用藥正確，也能使患兒的病情得到控制，并逐漸痊愈。如治療不對(duì)癥，病情加重X 線影像轉(zhuǎn)化為其他類型。X 線影像類型轉(zhuǎn)化與其病理基礎(chǔ)存在密切的關(guān)系，疾病初期，一般多以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管、細(xì)支氣管壁等肺的間質(zhì)為其特征，引起肺間質(zhì)的充血、水腫和多核細(xì)胞浸潤(rùn)。X 線影像表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。如病情進(jìn)一步擴(kuò)展，炎性細(xì)胞繼續(xù)向肺細(xì)胞壁浸潤(rùn)，炎性滲出物通過(guò)肺泡孔及肺泡管向鄰近組織蔓延。X 線影像表現(xiàn)在肺紋理增多、增粗的基礎(chǔ)上，又增加斑點(diǎn)狀、小片狀、大片狀滲出陰影，多呈云絮狀，邊緣模糊，如其滲出液黏稠度大，在蔓延的過(guò)程中，阻塞相鄰的肺泡孔及肺泡管，那么，斑片狀陰影中會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性正常肺組織透亮影。也由于肺泡孔及肺泡管阻塞的原因，導(dǎo)致滲出性病灶不規(guī)則。如炎癥進(jìn)一步發(fā)展，可誘發(fā)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，使得肺門(mén)角消失、突出，炎癥也可侵襲胸膜，誘發(fā)胸膜反應(yīng)炎性滲出，本組有2 例。關(guān)于浸潤(rùn)性病灶好發(fā)部位，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，本組患兒多數(shù)發(fā)生在左下肺野，與文獻(xiàn)報(bào)道的右下肺野存在差異，這一點(diǎn)有待于筆者進(jìn)一步研究。

在X 線臨床診斷過(guò)程中，我們體會(huì)到對(duì)患兒的X 線影像跟蹤隨訪及詳細(xì)了解患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果非常重要。雖然說(shuō)病原體檢查是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”或者是關(guān)鍵，因其實(shí)驗(yàn)要求高，一般實(shí)驗(yàn)室很難開(kāi)展。同時(shí)，患兒的病情也不容許等有結(jié)果后再進(jìn)行治療。血清抗體檢測(cè)試驗(yàn)和血清冷凝集反應(yīng)試驗(yàn)對(duì)本病的診斷均有積極的臨床指導(dǎo)價(jià)值，在患兒發(fā)病的初期，其陽(yáng)性或弱陽(yáng)性率還是有一定的比例。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道:血清抗體檢測(cè)的最佳時(shí)間為1 周左右，不適合早期診斷［6－7］。本組血清冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度逐步增高35 例;血清肺炎支原體抗體陽(yáng)性或弱陽(yáng)性22 例。痰、咽拭子病原體培養(yǎng)有肺炎支原體生長(zhǎng)11 例。因此，我們?cè)谡J(rèn)真分析肺部影像時(shí)，既要密切參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，也要認(rèn)真分析影像特點(diǎn)和病灶病理轉(zhuǎn)化規(guī)律。曹蘭芳［6］認(rèn)為支原體肺炎肺部X 線異常率明顯高于肺部體征陽(yáng)性率，本組許多病例與論點(diǎn)基本一致。支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療，臨床表現(xiàn)可在7 ～10d 內(nèi)恢復(fù)正常，但肺部病灶吸收遲于臨床1 ～2 周，本組有3 例肺部病灶完全吸收為5 周。這一特征也是本病鑒別診斷的一個(gè)重要依據(jù)。

總之，筆者認(rèn)為小兒支原體肺炎X 線影像多不典型，甚至僅表現(xiàn)為兩下肺紋理增多、增粗，診斷時(shí)應(yīng)認(rèn)真辨別其X線征象，密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，減少誤診誤治。

1 胡亞美，江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1174 －1201．

2 Principi N，Esposito S． Mycoplasma pneumoniae and chla mydia pneumo － niae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］． Curr Infect Dis，2002，15:295 －300．

3 裴華興. 兒童支原體肺炎的臨床X 線分析［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18 (11):951 －953．

4 李奎光，雷春香. 小兒肺炎支原體肺炎的X 線診斷分析［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012，10 (7):149 －151．

5 錢(qián)銳. 兒童肺炎支原體肺炎163 例胸部X 線表現(xiàn)［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012 (33):224 －225．

6 曹蘭芳. 兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］. 臨床兒科雜志，2010，28 (1):94 －97．

7 Yang E，Altes T，Anupindi SA． Early Mycoplasma pneumoniae infection presenting as multiple pulmonary masses:an unusual presentation in a child［J］． Pediatr Radiol，2008，38 (4):477 －480．