以問題為基礎聯合案例教學法在皮膚疾病護理教學中的應用

陳小玉 賀春香 魏武洪 周小平 張天琴 白 鍊

重慶醫科大學附屬永川醫院 重慶醫科大學第五臨床學院，重慶 永川 402160

以問題為基礎的學習是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大McMaster首創，以臨床典型案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，鼓勵學生主動參與，共同思考的小組討論式教學方法，讓學生帶著好奇與疑問去學習，要求學生運用理論知識與實踐相結合去分析、判斷案例中提出的問題，從而提高學生分析問題和解決臨床實際問題的能力[4]，為了適應醫學教育改革的需要，加之皮膚性病疾病種類繁多，操作技能專科性強，風險高，內容多，課時少，筆者在重慶醫科大學附屬永川醫院（以下簡稱 “我院”）2009級護理專科生皮膚疾病護理課程中的部分內容多、難度大的章節，如技能操作中的皮膚冷凍、激光、高頻電、局部封閉治療、化學剝脫術、痤瘡倒膜術和濕疹、銀屑病患者的護理采用以問題為基礎教學法嘗試。對藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、神經性皮炎、真菌性皮膚病、腋臭術前術后的護理、皮膚科外用藥物治療的護理、性傳播疾病患者的護理采用傳統教學法，現報道道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

在我院就讀的2009級護理專業專科學生，共57人，學生按每6～10人劃分為1個學習小組，每個小組為1個討論學習單位，設組長1名。

1.2 方法

傳統的教學法，基本上是教師先講解，學生以聽為主，然后教師總結；問題教學法是通過案例引出問題，讓學生先對問題進行思考，所提出的問題可以是要介紹的概念、方法適用的情形，也可以是某方法的應用步驟或應用方法時的注意事項，讓學生結合案例給出自己的看法和解決思路，教師適當加以引導和啟發，通過設置與學習相關的任務或問題，創設真實的問題情境，使學生在主動的探究和合作學習的過程中，形成解決問題的技能和自主學習的能力。分三個階段完成，具體方法是第一階段根據實習大綱的要求每一章節選擇2、3個病例，配合圖片、幻燈片，讓抽象的理論形象化，每個病例設計2～4個問題，目的是形成一種探究的氣氛，讓學習者在探究與合作的過程中嘗試解決真實性問題，如案例1：患者，男，32歲，雙足底數個黃豆大小扁平丘疹，表面粗糙不平，疼痛明顯，診斷為跖疣，需要進行冷凍治療。①冷凍治療的機制和具體的操作方法；②適應證和注意事項有哪些；③術后家庭護理有哪些。案例2：患者，女，40歲，頸部數個灰褐色米粒大小細長突起物，診斷為絲狀疣，需要進行高頻電燒灼治療。①高頻電燒灼治療的機制和操作方法；②術后如何護理；③有哪些不良反應，如何處理并發癥；④還可以用什么方法治療此病，高頻電燒灼還可以治療哪些疾病。案例3：患者，男，25歲，胸骨區有數個大小不等堅硬的瘢痕疙瘩，需要進行局部封閉治療。①治療的機制和操作方法；②治療原則和注意事項是什么；③還有哪些治療方法。案例4：青年男性，26歲，近一年來全身尤其是膝前肘后、腰骶部對稱性片狀紅斑，邊界清楚，表面覆有銀白色鱗屑、瘙癢，特別是飲酒后加重。①他患的是什么病，皮損有什么特點；②它的病因是什么，應與哪些病相鑒別；③治療原則是什么；④存在的護理問題和護理措施有哪些。教師提前發給學生，要求學生圍繞該病例及相關問題通過教材、圖書館、互聯網、數據庫等方式查閱資料，學生通過查閱相關資料來解決討論中問題，討論地點設在在臨床教室內，討論后組員輪流發言，形成各自小組的觀點，并選出一個發言者和一個記錄者準備在課上闡述自己的觀點。第二階段是在第一階段討論完成后課上同學們帶著各自的信息和答案參與討論，將所查資料、信息等進行交流、補充、共享，各組學生代表闡述各自觀點，再由其他同學進行補充，教師適當引導討論方向并參與討論。在討論過程中，指導教師應尊重學生的主觀能動性，出現不同觀點或者進行辯論時，可對積極的方面給予肯定，教師不直接表明自己的觀點，而是根據討論內容的方向和深度加以正確的引導，以充分調動學生的積極性，提高案例教學的效果，在分析問題的基礎上，學生再提出自己所要研究的問題，其間教師向學生提問，學生也向教師提問，通過課上討論學習保證學生對問題的理解達到一定的深度，然后發放第三階段需要討論的更進一層的問題。如：①目前研究表明它屬于什么樣的疾病；②怎樣對該患者進行健康教育；③目前治療有什么新進展。第三階段是最后由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，總結歸納本課程的重點難點，同時對各組的發言進行點評并給予適當的指導和補充。理想狀態下三個階段結束時所有的實習目標都應該完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論測試

課后采用章節理論測試，對以問題為基礎教學法和傳統教學法章節的半期和期末理論考試成績進行了綜合分析比較，題型為題庫中的客觀題和案例分析題，100分為滿分，結果以問題為基礎教學法半期理論考試成績和期末理論考試成績均優于傳統教學法（P<0.05）。見表1。

2.2 教學評價調查

對教學評價進行問卷調查，問卷調查采用自制調查表，備注欄可寫明不滿意原因，對57名學生發放問卷，進行匿名式問卷調查，當場回收，回收率為100%，有效率為100%；以問題為基礎教學法組對教學滿意率為86.7%，顯著高于傳統教學組（63.0%）。問題為基礎教學法組有2名（6.7%）學員不滿意，主要原因在于答案缺乏標準，對教學方法適應有一定困難；傳統教學組有8名（29.6%）不滿意，主要原因為填鴨式教學方法不能調動學習積極性和主動性，學習較為被動，不能較好的鍛煉學生的思維能力與應變能力。見表2。

表1 兩種教字法理論測試成績比較（分，）

表1 兩種教字法理論測試成績比較（分，）

組別 例數 半期理論考試 期末理論考試以問題為基礎教學法組傳統教學法組3027 t值 P值87.6±12.776.4±18.32.28<0.0582.5±12.471.8±15.22.84<0.05

表2 兩組教學評價調查[n（%）]

2.3 學習效果自我評價

對57名學生進行自我評價，80.1%的同學認為以問題為基礎教學法有利于激發學習興趣，提高學習效率，6.6%認為不能；86.8%認為能提高分析問題和創新能力，4.3%認為不能；81.0%認為通過共同謀求解決問題，師生關系融洽；83.4%認為能搜集有效資源、增強時間、信息管理；84.4%能提高自學和語言表達能力；90.4%情境能引發挑戰性的討論、活躍課堂氣氛，91.2%拓展知識的廣度和深度，82.65%有助于提高學生的綜合素質。

3 討論

3.1 以問題為基礎教學法能提高學生的學習積極性

教育心理學認為，學生學習動機中最現實、最活躍的成分是認識興趣，興趣是由學習過程本身和知識內容的特點引起的，對自己希望看到或喜歡看的，就有興趣并能較好的理解和記憶[1]。病例討論教學模式讓學生帶著問題去學習，學生的思維經過由感性到理性、由具體到抽象的認識過程，減輕了接受抽象概念和方法的難度，加深了對書本內容的理解，對提高教學效果大有幫助。從“要我學”到“我要學”這種由求知欲而產生的學習活動，有利于激發學生的學習興趣，提高學習的積極性、主動性，能發展學生評判性思維方式和提高臨床思維能力，教學效果顯著提高。

3.2 以問題為基礎的教學法能發展學生評判性思維方式和提高臨床思維能力

以問題為基礎的教學法最大的優點是一種理論與實踐相結合的互動式教學方法，它以病例為基礎，問題為先導，分析討論為核心，通過引導學生對案例進行剖析研究，在學習中勇于發現問題，積極提問，加強了對所學理論知識的鞏固。通過理論聯系實踐，驗證鞏固理論知識，在學習、實踐、再學習的過程中，促進發展評判性思維方式和提高臨床思維能力。

3.3 以問題為基礎的教學法能增強學生團結協作的溝通能力

每一次討論都增強了師生間的合作及學生間的相互分享學習成果的和諧行為，培養了人際交流和團結合作的能力。在學習中，學生不僅要發揮各自的主體性，還要充分發揮小組的社會性。克服了傳統教學中教師講完課不見學生、學生大多各自為戰的狀況，促使學生之間、師生之間經常性地溝通與交流，使學生、師生關系更加融洽密切。

3.4 精心設計問題和案例的重要性

問題對學生來說就是利用獲得新信息、運用新技術才能弄清的一系列疑問。問題本身頗具趣味，能激發學生的探索欲望；問題的解答中包含著明顯的相關概念或技巧。問題設計對學習者應該有認知挑戰，引發學習興趣，促進獲取知識、發展有效的問題解決和高級思維技能。在以問題為基礎教學中，對學生而言，問題是構建知識的動力；對教師而言，問題是引導學生的手段，能激發學生的探索欲望，編寫的問題應該與教學內容和進度相匹配。所設計案例要有一定的針對性，緊扣一定的教學目標，陳述要客觀真實，著眼于真實情境，點明所有關鍵的細節，模擬出一個“真實鮮活”的現場，力圖做到使案例典型新穎、難易適中，在案例的表現形式上以影像圖片等再現案例實際情景。我們所說的案例，可以是教材中現有的例題或者是題庫中的練習題，有時為了使所講述的內容變得生動一些，可以用日常生活中的某一現象作為案例，或者是我們在醫療工作中經常遇到的實際性、具有代表性的問題，也可以是現場調查或者模擬的一場實驗作為案例。

3.5 對教師隊伍提出更高的要求

以問題為基礎的教學法與傳統的教學法相比，對教師的自身素質和教學技巧有很高要求，因而教師要不斷完善知識結構，轉變教學觀念，提高自身的綜合素質。

3.6 不習慣講解自己的看法，害怕被同學及老師提問

由于我國的學生長期接受以授課為基礎的學習，缺乏主動發現問題，解決問題的積極性和能力，部分同學對這種新的教學方式表現為不太適應、主動改變學習方法的積極性也不高，不習慣向別人講解自己的觀點，因此，教師對這部分同學應單獨談話，引導學生認識和接受新的教學理念，從被動的學習轉變為主動的學習，從而提高學習效率。

3.7 教學設備有限

案例教學要求學生真正了解病例，并通過查找資料、相互交流，對案例有正確的、充分的認識，這就需要向學生提供便利的網上資源和豐富的參考資料，目前明顯存在資源相對不足，有待進一步加強。

3.8 小結

以問題為基礎的教學法強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中強調的以教師講授為主。此教學方法強調以設置問題的方式為學生創造一種疾病發生的情境和診治的氛圍，通過學生的相互協作來共同解決實際問題，最終達到培養學生獨立處理和解決實際問題的能力。現代的醫學教育，尤其強調醫學生的臨床思維、分析能力的培養[9]，根據皮膚性病表現直觀、外在的差不多的皮損特點，重視理論學習與具體病例相結合。以問題為基礎聯合案例教學法將基礎學科和臨床學科的知識貫穿于一個真實的病例，把一些深奧的問題變得淺顯，抽象的問題變得直觀，把難理解的內容變得容易理解，教學中以學生的主動學習為主，通過設置與學習相關的任務或問題，創設真實的問題情境，使學生在主動的探究和合作學習的過程中，形成解決問題的技能和自主學習的能力。能很好的調動學生的學習積極性，培養學生的臨床思維能力，大大提高了學生學習、科研、應用能力[6]，相對于我國傳統的教學模式具有不可比擬的優越性，受到學生和教師的普遍認可，值得推廣。

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