烏體林斯聯(lián)合正規(guī)抗結(jié)核治療初治菌陽肺結(jié)核的療效及對免疫功能的影響

劉曉燕 張正斌 王堅杰 田 丹

1.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院感染科，湖北 武漢 430100；2.武漢市結(jié)核病防治所，湖北 武漢 430030

肺結(jié)核一直是全球性的健康問題，據(jù)統(tǒng)計，我國目前肺結(jié)核患者約為450萬，其中耐藥肺結(jié)核患者占10%左右，每年新發(fā)病例約為145萬，且近年來其發(fā)病率有所回升，給我國肺結(jié)核的防治提出了新的挑戰(zhàn)[1-2]。肺結(jié)核患者普遍存在免疫功能低下，且細(xì)胞免疫功能失衡與肺結(jié)核的發(fā)生密切相關(guān)。研究認(rèn)為，Th1/Th2細(xì)胞應(yīng)答平衡對肺結(jié)核的預(yù)防、控制起著決定性作用[3]。本研究對初治菌陽肺結(jié)核患者采用免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合正規(guī)抗結(jié)核治療，旨在探討該方案的臨床療效及對免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2012年10月于武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及住院的初治痰涂片和培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者，共108例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均未接受過正規(guī)抗結(jié)核治療，近6個月未使用過免疫調(diào)節(jié)劑；③排除其他免疫性疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙者。將108例患者隨機(jī)分為治療組、對照組，每組各54例。治療組男 22 例，女 32 例；年齡 25～74 歲，平均（44.6±5.2）歲；繼發(fā)性肺結(jié)核26例，血行播散型28例。對照組男25例，女29例；年齡 27～75 歲，平均（46.3±6.3）歲；繼發(fā)性肺結(jié)核 32 例，血行播散型22例。兩組患者在性別、年齡、分型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用2HRZE/4HR標(biāo)準(zhǔn)化療方案正規(guī)治療，治療期間全療程常規(guī)護(hù)肝治療。H：異煙肼（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字 H44023691），Z：吡嗪酰胺（上海五洲藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字 H31020105），E：乙胺丁醇（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H44022588），R：利福平（湖北仁悅藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H42021721）。藥物劑量及用法：H 0.3 g口服，1 次/d，Z 1.5 g口服，1 次/d，E 0.75 g口服，1 次/d，R 0.45～0.60 g加入 5%的葡萄糖200 mL靜脈滴注。治療組在此基礎(chǔ)上加用烏體林斯（草分枝桿菌F.U.36注射液，成都金星健康藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字 S20040070）每周 1 次，每次 1 支（1.72 μg），用滅菌注射用水1 mL溶解后，在臀部輪換行深部肌內(nèi)注射，并密切觀察局部有無過敏及不良反應(yīng)。兩組的療程均為2個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肺結(jié)核化學(xué)療法》中的相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床治愈：肺部病灶基本吸收，無活動性病灶；顯效：病灶吸收≥50%；好轉(zhuǎn)：病灶吸收＜50%；無效：病灶無明顯改變或病灶擴(kuò)大。總有效率=（臨床治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 痰菌檢查 分別于治療1個月末、2個月末進(jìn)行痰抗酸菌涂片，記錄兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況。

1.3.3 免疫指標(biāo)評價 治療前后，分別于清晨6:00～8:00抽取空腹靜脈血6 mL于肝素抗凝管中，低溫2500 r/min，離心15 min，分離血清置于-20℃保存。采用流式細(xì)胞檢測儀檢測 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+數(shù)量，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清干擾素-γ（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率為88.9%，顯著高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.93，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

治療1個月末，兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個月末，治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率為83.3%，顯著高于對照組（64.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

2.3 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化比較

治療前，兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療 2 個月后，兩組 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均有所改善。與對照組比較，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后IFN-γ、IL-10水平變化比較

治療前，兩組患者IFN-γ、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后，兩組的 IFN-γ、IL-10 水平均明顯改善（P＜0.05）。治療后，與對照組比較，治療組IFN-γ顯著上升，血清IL-10水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

3 討論

目前學(xué)者普遍認(rèn)為，肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染所致免疫應(yīng)答功能紊亂的一種免疫疾病，以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫抑制為主，且其抑制程度與肺結(jié)核病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6-7]。由于肺結(jié)核早期治療極為關(guān)鍵，初治菌陽肺結(jié)核患者通常采用2個月強(qiáng)化期的標(biāo)準(zhǔn)治療。因此，肺結(jié)核患者在接受正規(guī)抗結(jié)核治療的同時，聯(lián)合一種可增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，實現(xiàn)T細(xì)胞對分枝桿菌共同抗原應(yīng)答的保護(hù)性免疫機(jī)制的免疫調(diào)節(jié)劑，有可能提高化療效果。

烏體林斯又稱滅活草分枝桿菌，是輔助治療結(jié)核的多功能免疫調(diào)節(jié)劑，其可通過激活T細(xì)胞、釋放淋巴因子、促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖與活化等途徑發(fā)揮增強(qiáng)免疫力和抗結(jié)核病的作用。臨床上應(yīng)用較多的是烏體林斯注射劑，其安全性好，易于保存，雖然存在低熱、局部紅腫、硬結(jié)等不良反應(yīng)，但均較為輕微，且停藥或?qū)ΠY治療即可好轉(zhuǎn)，可作為初治菌陽肺結(jié)核輔助治療的一種理想的選擇[8]。本研究結(jié)果顯示，初治菌陽患者在經(jīng)抗結(jié)核和免疫調(diào)節(jié)劑治療2個月后，治療組的總有效率和痰菌轉(zhuǎn)陰率為88.9%和83.3%，顯著高于對照組（74.1%、64.8%）（P＜0.05），與耐多藥、復(fù)治肺結(jié)核效果一致[9-10]，說明該聯(lián)合治療方案的臨床療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)抗癆方案，可改善患者的癥狀，激活機(jī)體修復(fù)功能，促進(jìn)病灶的吸收，加快痰菌陰轉(zhuǎn)速度。

表3 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化比較（）

表3 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化比較（）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) CD3+治療前 治療后CD4+治療前 治療后CD8+治療前 治療后CD4+/CD8+治療前 治療后治療組對照組t值 P值54540.53±0.060.55±0.070.86＞0.050.69±0.04▲0.59±0.06▲5.07＜0.050.41±0.080.38±0.050.94＞0.050.49±0.05▲0.41±0.06▲4.68＜0.050.32±0.050.33±0.040.88＞0.050.22±0.03▲0.29±0.075.43＜0.051.24±0.051.28±0.080.97＞0.051.64±0.25▲1.43±0.12▲5.56＜0.05

表4 兩組患者治療前后干擾素-γ和白介素-10水平的變化比較（ng/L，）

表4 兩組患者治療前后干擾素-γ和白介素-10水平的變化比較（ng/L，）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 干擾素-γ治療前 治療后白介素-10治療前 治療后治療組對照組t值P值54544.84±0.294.78±0.340.99＞0.057.39±0.11▲6.38±0.27▲25.46＜0.050.61±0.160.67±0.120.76＞0.050.43±0.06▲0.57±0.10▲19.63＜0.05

研究認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞可通過CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+等亞群細(xì)胞實現(xiàn)對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用，其中IFN-γ是由Th1細(xì)胞分泌分泌的抗結(jié)核因子，而IL-10是Th2型細(xì)胞因子，主要參與體液免疫，并對Th1型反應(yīng)產(chǎn)生拮抗作用[11-13]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療2個月后，兩組CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+均有所改善， 但與對照組比較，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低（P＜0.05）。治療組IFN-γ顯著上升，血清IL-10水平顯著下降（P＜0.05）。由此可見，上述因子均參與了肺結(jié)核免疫發(fā)病的過程，而其表達(dá)失調(diào)是導(dǎo)致病情發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。同時也說明烏體林斯可增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫及細(xì)胞免疫，提高患者免疫力，具有一定的保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)作用[14-15]。

綜上所述，在正規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏體林斯治療初治菌陽肺結(jié)核安全有效，初治菌陽陰轉(zhuǎn)率高，病灶吸收快，且可提高患者機(jī)體免疫水平，可考慮作為初治菌陽肺結(jié)核的理想治療方案。但對于該聯(lián)合用藥方案的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、多中心的對照研究進(jìn)一步證實。

[1]嚴(yán)勤，王瑩，那琳琳.免疫調(diào)節(jié)劑-草分枝桿菌F.U.36在37例肺結(jié)核治療中的作用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2009，29（2）：6-8.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：97.

[3]張志娟，周玉文.正規(guī)抗結(jié)核治療對初治肺結(jié)核患者血清中血管活性腸肽水平的影響[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：71-72.

[4]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.結(jié)核病診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：70.

[5]中國醫(yī)學(xué)會結(jié)核病科學(xué)會.肺結(jié)核化學(xué)療法[J].中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志，1982，5：381-384.

[6]嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn).結(jié)核病學(xué)[M].北京：北京出版社，2003：111.

[7]Nicod LP.Immunology of tuberculosis[J].Swiss Med Wkly，2007，137（25-26）：357-362.

[8]趙冠人，馮端浩.滅活草分枝桿菌注射劑佐治耐藥肺結(jié)核病的統(tǒng)計分析[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2009，25（4）：361-364.

[9]孟凡靜.烏體林斯聯(lián)合抗癆藥物治療老年肺結(jié)核療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，6（3）：134-135.

[10]虞洪斌，宋秋香.烏體林斯聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效觀察[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2008，30（3）：167-169.

[11]Lienhardt C，Azzurri A，Amedei A，et al.Active tuberculosis inAfrica is associated with reduced Th1 and increased Th2 activity in vivo[J].Eur J Immunol，2002，32（6）：1605.

[12]周君，趙冬梅.烏體林斯并用抗結(jié)核藥物治療110例復(fù)治肺結(jié)核臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2008，96（16）：385-387.

[13]洪茵，林憲和.母牛分枝桿菌菌苗聯(lián)合抗結(jié)核藥治療MDR-TB療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：152-154.

[14]忻小和，錢五四.肺結(jié)核患者CD4、CD8淋巴細(xì)胞變化分析[J].中國防癆雜志，2005，27（2）：111-112.

[15]李丹，杜德兵，何建，等.烏體林斯對初治菌陽肺結(jié)核患者血清IFN-γ、IL-10水平的影響及療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（2）：216-220.