2003～2010年我院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查治療結(jié)果臨床分析

孫慧明 戴耀華

1.山東省煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院眼科，山東煙臺(tái) 265200；2.首都兒科研究所，北京 100020

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是臨床上較為多見(jiàn)的以視網(wǎng)膜血管增生性病變?yōu)橹饕卣鞯囊活惣膊?，在早產(chǎn)兒中保持著較高的發(fā)病率，達(dá)15%～30%，是導(dǎo)致新生兒失明的重要病因[1-3]。目前ROP發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般多認(rèn)為視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是關(guān)鍵。ROP在不同的病程上有著不同的臨床特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)、診斷治療是挽救患兒視力的根本途徑[4]。早期篩查是阻止嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的有效方法之一，有研究表明，ROP 4、5期病變，預(yù)后往往不佳[5-6]。目前，我國(guó)對(duì)于ROP長(zhǎng)期觀察、治療、隨訪的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2003～2010年 ROP患兒（共1379例 2758只眼）進(jìn)行大樣本的臨床回顧性觀察，闡述早期篩查、治療對(duì)ROP的影響，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年7月～2010年7月于我院住院治療的ROP患兒1379例，所有患兒均已確診為ROP，共2758只眼。其中，男 910 例，女 469 例；孕齡 26～35 周，平均（30.6±3.1）周；體重 800～2000 g，平均（1424.6±487.1）g；分娩方式:經(jīng)陰道分娩679例，剖宮手術(shù)分娩700例；單胎819例，雙胎540例，三胎及以上20例。

1.2 方法

1.2.1 篩查標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)出生體重<2000 g的早產(chǎn)兒和低體重兒進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；②對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；③首次檢查應(yīng)在生后4～6周或矯正胎齡32周。

1.2.2 檢查方法 對(duì)于需要參與篩查的早產(chǎn)兒，首先給予0.5%托吡卡胺以及0.5%鹽酸去氧腎上腺素對(duì)進(jìn)行滴眼，以充分散瞳，一般需要每10分鐘重復(fù)1次，共需要3～4次，最終使瞳孔散大至5～7 mm。隨后對(duì)患兒進(jìn)行眼部局部麻醉，具體用藥為0.4%鹽酸奧布卡因1～2滴。麻醉后等待片刻，放置好兒童專用開(kāi)瞼器（瑪洛莎醫(yī)療器械有限公司提供），同時(shí)配合28 D透鏡（溫州新境界視光科技有限公司提供）和鞏膜壓迫器的雙目間接檢眼鏡（北京豪斯勝達(dá)技貿(mào)有限公司提供）與二代廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)（Ret-CamⅡ）檢查視網(wǎng)膜并記錄ROP病變，檢查均在暗室內(nèi)完成。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)際ROP分類（ICROP）以及ROP早期治療研究（ETROP）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。ROP分類標(biāo)準(zhǔn)，一期:在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)白色分界線；二期:眼底分界線隆起呈脊樣改變；三期:眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋嘲殡S纖維組織增殖；四期:由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展，此期根據(jù)黃斑有無(wú)脫離又分為A和B，A為無(wú)黃斑脫離，B為有黃斑脫離；五期:視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離病變，后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲。ETROP診斷標(biāo)準(zhǔn):①病史:早產(chǎn)兒和低體重兒。②臨床表現(xiàn):病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是ROP臨床特有體征。分界處增生性病變、視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。

1.2.4 治療及隨訪[9-10]對(duì)于1～2期病變患兒，進(jìn)行2周1次的復(fù)查，直至ROP退化完全，并且視網(wǎng)膜血管長(zhǎng)到鋸齒緣。對(duì)于3期或1、2期進(jìn)展至3期的患兒，在確診3 d內(nèi)進(jìn)行激光光凝治療，治療后患兒仍進(jìn)行2周1次的復(fù)查，直至ROP退化完全。如果激光光凝治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)惡化傾向，可考慮進(jìn)行第二次激光光凝或冷凍治療。而對(duì)于進(jìn)展至4、5期的患兒，可根據(jù)情況進(jìn)行鞏膜環(huán)扎手術(shù)或閉合式玻璃體切割手術(shù) （4期），5期患兒均行閉合式玻璃體切割手術(shù)。

2 結(jié)果

我院自2003年起，依據(jù)ETROP指南中的相關(guān)建議，對(duì)所有診斷為ROP的患兒進(jìn)行了相應(yīng)隨訪及治療處理。2003年7月～2010年7月共確診ROP 1379例2758只眼，1379例ROP患兒均為雙眼病變，其中，400只眼為ROP 3期，達(dá)到了激光光凝治療標(biāo)準(zhǔn) （圖1①），為總患眼數(shù)的14.5%。對(duì)400例患兒進(jìn)行激光光凝治療后，有345眼退化，占治療眼數(shù)的86.2%（圖1②），其余55眼發(fā)生進(jìn)一步臨床進(jìn)展，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的不良，占治療眼數(shù)的13.8%（圖1③），其中，32眼進(jìn)展至4期，13眼進(jìn)展至5期，給予鞏膜環(huán)扎手術(shù)或閉合式玻璃體切割手術(shù)（圖1④）。術(shù)后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)32只4期患眼中，27眼視網(wǎng)膜復(fù)位，5眼未復(fù)位；13只5期患眼中，5只視網(wǎng)膜復(fù)位，8只未復(fù)位（圖1⑤、⑥）。其他未達(dá)到治療要求的2358只眼中，在隨訪過(guò)程中患眼病變均自行退化病變自然退化或治療干預(yù)后退化者共2703只眼，占本組患眼總數(shù)的98.0%；視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不良共55只眼，占本組患眼總數(shù)的2.0%，其中，4期占1.2%，5期占0.5%。

圖1 視網(wǎng)膜病變治療前后對(duì)比情況

3 討論

ROP是一種視網(wǎng)膜增殖性病變，目前多認(rèn)為與早產(chǎn)、低體重、高濃度氧氣吸入有關(guān)，未發(fā)育完全的視網(wǎng)膜血管病態(tài)發(fā)育，對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，造成后者脫離最終導(dǎo)致失明[11-12]。隨著整個(gè)醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)兒的存活率越來(lái)越高，甚至危重的超低體重早產(chǎn)兒存活率也有所提高。故近年來(lái)ROP的發(fā)病率呈現(xiàn)了一定的上升趨勢(shì)，給患兒及患兒家庭造成了巨大影響，ROP也越來(lái)越受到學(xué)者的重視。目前來(lái)說(shuō)，ROP的具體病因尚未明確，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在預(yù)防措施上也尚未達(dá)成一致[13]。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)同ROP的多因素致病機(jī)制。視網(wǎng)膜不成熟程度和視網(wǎng)膜組織缺氧是ROP發(fā)病及嚴(yán)重程度的兩個(gè)重要影響因素，早產(chǎn)兒和低體重因素是重要致病因素。國(guó)內(nèi)不少學(xué)者臨床研究結(jié)果顯示，胎齡越短、胎兒體重越低，ROP發(fā)生率越高[14]。此外，早產(chǎn)兒各方面生理發(fā)育尚不完全，仍需要繼續(xù)完善，故外界干擾對(duì)其影響顯得尤為重要。在處理早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題上，氧氣吸入是一個(gè)必要的處理措施，但是其不當(dāng)應(yīng)用也是導(dǎo)致ROP的一個(gè)重要因素。對(duì)此，有學(xué)者提出，對(duì)于發(fā)生肺透明膜變的的早產(chǎn)兒應(yīng)及早應(yīng)用肺活性物質(zhì)，避免ROP變發(fā)生率增高[15-16]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為，ROP的發(fā)生與局部組織相對(duì)缺氧有關(guān)，高濃度給氧治療后，不規(guī)范的突然撤離氧氣供給，造成眼局部相對(duì)缺氧，可導(dǎo)致ROP。而國(guó)內(nèi)學(xué)者連朝輝等[17]研究表明，給氧濃度、給氧持續(xù)時(shí)間、相對(duì)缺氧、給氧方式均可能是ROP的致病原因。

對(duì)于ROP的治療方法頗多，療效尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。目前多以冷凝、光凝及手術(shù)治療等為主，藥物治療及基因治療也是新興的治療方法，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[18]。ROP與吸氧相關(guān)，這點(diǎn)已經(jīng)是共識(shí)，所以控制用藥是治療的重要組成部分。據(jù)報(bào)道，美國(guó)1940～1948年間，ROP在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率僅為3.7%，但早產(chǎn)兒病死率很高，在隨后1年半的時(shí)間內(nèi)大量用氧顯著降低了早產(chǎn)兒病死率，同時(shí)卻引起了ROP的高發(fā)生率。因此，建議對(duì)早產(chǎn)兒用氧應(yīng)嚴(yán)格控制，只有當(dāng)患兒發(fā)紺或有生命危險(xiǎn)時(shí)才用。對(duì)于高危早產(chǎn)兒進(jìn)行定期的隨訪觀察也是一項(xiàng)重要內(nèi)容，我國(guó)學(xué)者根據(jù)國(guó)內(nèi)ROP發(fā)病特點(diǎn)對(duì)其篩查標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行修正。ROP的藥物預(yù)防及治療是多年來(lái)不斷研究探索的內(nèi)容之一，其目的主要是應(yīng)用有效的血管抑制劑抑制視網(wǎng)膜血管的增生。維生素E是一種抗氧化劑，對(duì)視網(wǎng)膜氧化損傷的保護(hù)作用已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外眼科醫(yī)師的認(rèn)可，但是因其有誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，應(yīng)用受到一定程度的限制[19]。在ROP病變進(jìn)行期可根據(jù)病變不同情況給予手術(shù)治療，手術(shù)治療方式主要有激光、冷凝、鞏膜扣帶、玻璃體切割手術(shù)等，且早期的臨床分期治療效果優(yōu)于晚期臨床分期患者。

臨床各項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，ROP早期診斷、治療對(duì)預(yù)后有較好影響。ETROP組織曾在2003年發(fā)布一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果，認(rèn)為對(duì)ROP進(jìn)行早期治療，與常規(guī)治療比較，能夠得到更好的視力預(yù)后[20-21]。同時(shí)，ETROP組織也發(fā)布了新一期的ROP治療和預(yù)防指南。我院自2003年年起，依據(jù)ETROP指南中的相關(guān)建議，對(duì)所有診斷為ROP的患兒進(jìn)行了相應(yīng)的隨訪及治療處理。7年來(lái)，共確診ROP 1379例2758只眼，對(duì)總病變率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)ROP總退化率達(dá)98.0%，經(jīng)過(guò)早期篩查處理后，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不良率僅占2.0%，其中，1.2%為4期病變，0.5%為5期病變。

本研究結(jié)果顯示，盡管進(jìn)行了早期有效的篩查以及及時(shí)治療，絕大多少ROP患眼病變均能夠完全消退。但是，研究中還是有45例患眼進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到4、5期病變，并進(jìn)行了手術(shù)治療。說(shuō)明就目前的醫(yī)療水平而言，并不可能完全預(yù)防ROP病變的進(jìn)一步進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，4期病變經(jīng)手術(shù)治療后，視網(wǎng)膜基本得到了復(fù)位；13只5期患眼中，僅有5眼視網(wǎng)膜得到復(fù)位，8眼手術(shù)效果不佳。說(shuō)明隨著ROP的進(jìn)展，其治療明顯困難。因此，早期診斷、治療是臨床ROP預(yù)防的重點(diǎn)。

病變退化是ROP較為常見(jiàn)的結(jié)果，本研究中，2358只未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患眼病變均自行消退，而400只治療患眼亦有86.2%達(dá)到病變退化，總退化率為98.0%。說(shuō)明ROP病變退化和疾病的程度有關(guān)，在1、2期病變時(shí)，病變往往都能自行消退[22]。但需要注意的是，ROP屬于終身性疾病，雖然病變能夠自行消退或治療后消退，但臨床上還應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，以預(yù)防成年后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，臨床上有效預(yù)防ROP致盲的根本環(huán)節(jié)在于早期的篩查與治療，力爭(zhēng)在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不良前進(jìn)行處理。而早期治療，能夠有效提高ROP的病變消退率，減少視力下降等并發(fā)癥。

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