微創空心釘與切開復位內固定治療肱骨大結節骨折的效果觀察

劉海波 魏成建

1.解放軍第一八〇醫院骨二科，福建泉州 362000；2.江蘇省中醫院骨科，江蘇南京 210029

肱骨大結節骨折多伴隨肩關節脫位而發生，且具有明顯的外傷史，多見于中老年人，是老年患者比較常見骨折，其發生率占全身骨折的4%～5%[1]。近年來肱骨大結節骨折的發病率持續升高。肱骨大結節骨折類型復雜，且多伴隨關節的脫位，其預后較差，是創傷骨科治療中的難點。肩關節功能恢復差、內固定失敗率高是肱骨大結節骨折手術后常見并發癥，也是目前創傷骨科治療中令人棘手的問題之一[2]。本研究就手術內固定治療肱骨大關節骨折采用微創空心釘及切開復位鋼板內固定治療進行比較，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第一八〇醫院（以下簡稱“我院”）骨二科2010年2月～2011年12月經X線或CT診斷為肱骨大結節骨折的患者50例為研究對象。入組條件：①患者均為首次確診為肱骨大結節骨折；②患者均有微創空心釘及切開復位鋼板內固定治療指征；③患者無言語和交流障礙，能夠很好地與醫務人員進行交流和溝通；④患者簽署書面知情同意書，自愿參加本次研究；⑤本研究經過我院醫學倫理委員會的批準。排除標準：①患者無微創空心釘及切開復位鋼板內固定治療手術指征；②患者無法與醫務人員進行有效的交流和溝通；③患者為雙相情感障礙、應激相關性精神障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔能力；④患者不愿意參加本次研究。其中，按Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨24例，受傷至手術時間為3～9 d。致傷原因：高能量損傷（高處墜落傷、交通傷）14例，低能量損傷（跌傷）36例。將50例患者按照數字抽簽法分為兩組：觀察組 25例，男 15例，女 10例，年齡 25～76歲，平均（47.1±3.4）歲；對照組 25 例，男 17 例，女 8 例，年齡 24～72 歲，平均（46.8±3.7）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 微創空心釘內固定治療 觀察組采用微創空心釘內固定治療[3]：患者取沙灘椅位，臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，牽引前臂，內收或外展、內旋或外旋上臂以復位骨折，C形臂X線機透視，檢查復位情況。確定骨折塊達到復位要求后，于肩峰前緣縱向切開2～3 cm切口，分離三角肌，觸及大結節，沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5 cm，自動軟組織撐開器撐開，帶螺紋3.2 mm專用導針緊貼大結節尖的內側斜向肱骨髓腔中心鉆入，透視確認進針點位置。初步固定滿意后植入長短合適的空心釘。拔出導針，調整髓內釘旋轉角度及深度，以使近端各枚鎖釘達到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱。透視確認后，縫合岡上肌肌腱及各手術切口。

1.2.2 切開復位鋼板內固定治療 患者臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，采用仰臥位，常規使用胸大肌三角肌間隙入路，保護頭靜脈，牽開三角肌，顯露整個肱骨近端。術中以肱二頭肌長頭肌肌腱及結節間溝作為標志，確定大、小結節位置。牽引并旋轉上臂后復位骨折塊，先用幾根克氏針臨時固定各骨折片，鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結節位置。骨折線頭端用≥4枚鎖定釘固定，骨折線遠端也置入≥3枚鎖定螺釘，肩袖損傷一期修復重建。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均給予三角巾懸吊患肢，常規使用抗生素和適時進行活血化瘀治療。根據骨質及固定情況，于術后1～3 d進行被動鍛煉，1～3周開始主動功能鍛煉。患者若骨質差、粉碎性骨折或內固定不穩定，術后需吊帶保護3周再行功能鍛煉。如有引流，一般在術后48 h左右拔除引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量以及住院時間等。隨訪12個月，比較兩組患者骨性愈合率、愈合時間、開始功能鍛煉的時間、術后并發癥及肩關節評分等。肩關節評分采用Neer評分[4]：總分為100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；其中90～100分為優秀，80～＜90 分為良好，70～＜80 分為尚可，＜70 分為較差。優良率=（優秀+良好）／總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、出血量、住院時間與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 出血量（mL） 住院時間（d）觀察組對照組25 25 t值 P值45.7±3.8 89.8±4.2 9.27＜0.05 50±12 101±14 7.83＜0.05 3.1±1.5 6.1±1.7 5.21＜0.05

2.2 兩組患者術后相關指標比較

觀察組患者骨性愈合例數、愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較對照組短，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較

2.3 兩組患者術后肩關節運動評分效果比較

隨訪12個月后，觀察組優良率為92.0%，明顯高于對照組（56.0%），差異有統計學意義，（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后肩關節運動評分效果比較（例）

2.4 兩組患者術后并發癥比較

觀察組患者在手術及術后未出現不良反應及并發癥，而對照組患者出現切口感染3例，且有1例出現鋼板松動。其并發癥及不良反應發生率遠高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.348，P ＜ 0.05）。

3 討論

肩關節由肱骨、肩胛骨和鎖骨及其附屬結構組成，是人體最重要的關節之一。肱骨大結節和小結節作為肩袖群肌的附著點，對維持肩關節功能非常重要[5]。一旦肱骨大結節損傷，肩關節的功能嚴重受限，且當大結節骨折后骨折塊因多塊肌肉的牽拉，手術和復位方式不當時，會導致肌肉收縮力不強，影響肩袖的功能，甚至導致肩關節外展、外旋功能受限[6]。

就目前臨床治療來說，是選擇切開復位還是閉合復位主要是根據患者的骨折類型以及病情而定。臨床上治療肱骨近端骨折的手術方法包括髓內釘、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經皮克氏針固定及半肩關節置換等[7-8]。

本研究對我院骨二科部分患者采用微創空心釘內固定治療和切開復位鋼板內固定治療進行了比較，發現采用微創空心釘內固定治療的患者在骨性愈合例數、骨性愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較采用切開復位鋼板內固定治療的患者優，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者在手術時間、術中出血量以及住院時間上都顯著優于對照組。

肱骨大結節處皮質骨較薄，松質骨較多，此時若患者為撕脫性或粉碎性骨折，內固定往往固定不牢，螺釘無法安裝且易造成鋼板的松動，有的患者加上年齡等自身因素的影響，骨質疏松明顯，此時鋼板內固定可能易出現損傷神經及鋼板松動現象[9-10]，在本研究中，對照組有類似的病例出現。

通過對本次研究人群的隨訪研究發現，觀察組優良率為 92.0%（23/25），遠高于對照組[56.0%（14/25）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。這是閉合復位和手術復位所追求的共同目標。

綜上所述，與切開復位內固定相比，微創空心釘內固定治療肱骨大結節骨折具有手術操作簡便、創傷小、出血少、患者肩關節功能恢復佳等優點。但臨床選擇手術方法時，也應多方面考慮，包括骨折移位、粉碎程度、是否伴有肩關節脫位，以及患者年齡、合并傷、受傷前肩關節功能及骨質情況等[11]，以期獲得滿意療效。

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