心外科術后機械通氣治療效果觀察

劉 方 解水本 賴莉芬 舒六一

1.解放軍海軍總醫院呼吸科，北京 100048；2.解放軍海軍總醫院心外科，北京 100048

術后呼吸衰竭是心外科經常出現的問題，也是造成患者短期內死亡的重要原因之一。機械通氣可有效改善血氧狀況，大大降低呼吸衰竭的發生，提高患者生存率。因此，心外科手術后常規使用呼吸機輔助通氣，已被視為共識。然而，呼吸機的應用對心外科術后患者有利也有弊，怎樣妥善使用調節呼吸機，使其發揮最大有利因素，并把不利因素降至最低，是臨床醫生共同追求的目標。解放軍海軍總醫院（以下簡稱“我院”）多年來在這方面積累了一定經驗，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月在我院心外科接受心臟手術的患者共510例，其中，男282例，女228例；年齡最小的為2歲，最大的75歲，平均年齡19.6歲；大部分為先天性心臟?。?55例）和風濕性心臟?。?22例）患者，還包括冠心病及主動脈、心包膜、心室壁等疾病。

1.2 方法

患者術后于ICU病房常規使用呼吸機輔助通氣。呼吸機為邁科維Servo-s型及夏美頓Raphael銀型。初上機成人呼吸模式多采用容量控制（CMV），潮氣量按8～12 mL/kg體重計算，呼吸頻率為12～18次/min，初始氧濃度為40%，吸呼比1∶1.5～2.0；兒童呼吸模式采用同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量按 10 mL/kg體重計算，呼吸頻率為18～26次/min，氧濃度 40%，吸呼比 1∶1.5～2.0；其他參數根據每例患者的具體情況進行設置[1]。隨后可根據血氣分析進一步調整各項參數，待患者完全清醒、血氣值穩定后，便可撤機、拔管。復雜手術及一般情況較差的患者，由于上機時間相對較長，可先行將呼吸模式改為SIMV或壓力支持通氣（PSV），PSV是目前臨床上最常用的撤機模式[2-3]，然后逐步降低呼吸頻率，以使患者恢復并適應自主呼吸，待各項指標進一步穩定后，再行脫機、拔管。上機時間超過24 h的患者，可先試脫機1 h，觀察各項指標正常，再行拔管。超過1周不能脫機、拔管并伴有肺部感染等并發癥、排痰不利的患者行氣管切開術，至情況穩定后試行脫機、拔管。

2 結果

2.1 510例心外科手術患者機械通氣情況

510例手術患者上機時間為2～192 h不等，平均上機（9.0±6.2） h，其中，24 h 內脫機者 487 例，占 95.4%；由經口氣管插管改為氣管切開者10例，占2.0%；脫機后再次上機者4例，占0.8%；死亡9例，占1.8%。見表1。其中，10例改氣管切開的患者中，4例因持續低氧血癥而需長期機械通氣治療，3例出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），3例因繼發肺部感染，排痰不暢。4例再次上機患者中，3例因拔管過早造成呼吸衰竭，1例因術后腦水腫，為配合工人冬眠而再次使用呼吸機。死亡患者中，7例死于術后并發癥，如心衰、心律失常、ARDS等，1例為肺部繼發嚴重感染，痰培養顯示綠膿桿菌，1例為患兒體重過輕，一般情況較差，呼吸太快，持續呼吸機對抗，不能保證有效通氣量。

表1 510例心外科手術患者機械通氣情況

2.2 355例先天性心臟病手術患者機械通氣情況

本組病例中先天性心臟病患者355例，絕大多數為小兒，其中，男 204 例，女 151 例，平均年齡（12.0±10.2）歲；多數施行房、室缺修補術、動脈導管結扎術等簡單手術，也有法洛四聯癥等較復雜手術；平均上機時間（6.0±3.6）h；短期內脫機346例，占97.5%；氣管切開 5例，占1.4%；脫機后再次上機1例，占0.3%；死亡3例，占0.8%。見表2。

表2 355例先天性心臟病手術患者機械通氣情況

2.3 122例風濕性心臟病手術患者機械通氣情況

本組病例中122例為風濕性心臟病患者，以成年人居多，平均年齡（36±12）歲；多為較復雜的心臟瓣膜置換術或修補術，手術時間長，對患者損傷較大。該類患者平均上機時間為（11.0±8.3）h；短期內撤機 110 例，占 90.2%；氣管切開5例，占 4.1%；再次上機 2例，占 1.6%；死亡 5例，占4.1%。見表3。

表3 122例風濕性心臟病手術患者機械通氣情況

2.4 其他患者

本組病例中除先天性心臟?。?55例）和風濕性心臟?。?22例）患者外，其他33例患者包括冠心病、主動脈、心包膜、心室壁等疾病。由于病種較多，分類復雜，手術復雜程度不一，在此不一一探討。

3 討論

心臟外科手術一般較為復雜，手術時間長，創傷大，容易發生并發癥，其中，呼吸衰竭是常見問題，本研究510例患者為臨床心臟外科手術提供了一定的經驗和教訓。

首先，從本研究結果我們不難看出心臟外科手術后使用機械進行輔助通氣的一般規律。簡單的心外科手術（如動脈導管結扎術、室間隔缺損修補術等）由于時間短、創傷小，一般上機時間短，且多數患者為小兒，恢復能力相對較強，除伴有較重并發癥者（如肺動脈高壓）均可在患者清醒及麻醉作用消失后行撤機拔管，上機時間不超過1 d。較為復雜的心外科手術（如心臟瓣膜替換術或修補術）由于手術時間長、創傷大，術前及術中對全身臟器的影響也較大，尤其此類患者大多為成人，有些甚至是老年人，體質大多較差，術后患者恢復時間也相對較長，因而，呼吸機的使用時間也應相對延長。建議患者蘇醒后，在一般情況相對穩定時，可先行將呼吸模式由CMV改為SIMV，既可避免患者與呼吸機對抗，也有意識地鍛煉了患者的自主呼吸能力，為將來撤機做好準備。待患者情況進一步穩定后，便可試行脫機，觀察患者血氣分析正常后即可拔管。對某些較為嚴重的心臟病患者（如先心病伴重癥肺動脈高壓）、術中出現意外的患者、一般情況較差的患者及高齡患者，術后更容易發生呼吸道分泌物引流不暢，從而導致肺部感染，術后3 d內肺功能的暫時性損傷最明顯，是發生呼吸衰竭最多的時期。因此，應慎重考慮撤機時機，通常呼吸機使用時間應相對延長至3 d以上，并做好上機患者的護理工作，尤其是及時、徹底地吸除痰液是十分重要的。如果過早拔管，可能會造成意想不到的后果。如拔管后再次出現呼吸衰竭可先試用無創呼吸機糾正呼衰，如果有效，可以避免再次插管造成的創傷及風險。出現并發癥時，在呼吸機的使用上也可采取相應措施，改變呼吸模式、調整參數設置。比如，在出現ARDS時，可針對性采用呼氣末正壓通氣（PEEP），以改善血氧飽合度。同時，PEEP有可能對患者的一般情況產生影響，特別是對血流動力學的影響。有研究發現，當PEEP從0上升至15 cm H2O時，因靜脈回流血量的減少，右房壓明顯降低[4]。如果因此出現心排量及血壓的降低，亦可同時使用升壓藥物或適當擴充血容量。人機對抗是上機初期時有發生的問題，長期人機對抗不僅不能改善呼吸功能，反而會出現氣壓傷等不利因素，使用藥物抑制患者的自主呼吸是解決這一問題的好辦法。另外，超過1周不能脫機、拔管，并伴有肺部感染等并發癥、排痰不利的患者，應依據患者情況及時行氣管切開術，同樣可避免一些意外的發生。

其次，我們也可以從中吸取許多經驗教訓。最重要的一點就是掌握好撤機拔管的時機，一味延長呼吸機治療時間，必然增加呼吸機相關性肺損傷 （ventilator associated lung injury，VALL）的發生率，甚至可直接危及生命。根據患者病情、手術情況、術后一般狀況及血氣分析等進行綜合判斷，適時給患者脫機，可以大大提高患者生存率，縮短患者恢復時間。脫機前應作好充分準備，外科術后患者撤機的最重要指征是患者清醒，意識恢復，麻醉因素去除，肌力恢復，咳嗽反射正常。在試脫機時需密切觀察患者，一般情況是否良好、淺快呼吸指數（rapid shallow breathing index，RSBi）是否在允許范圍之內[一般認為 f/Vt≤80 次/（min.L）多預示撤機成功][4]，以及氧合指數（PaO2/FiO2）應≥200。符合上述條件即可拔管。

當然，機械通氣也存在不利的一面，如呼吸機相關性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）、肺部感染的發生，及鎮定、止痛劑的應用等。呼吸機管道污染是引起VAP的重要原因之一[5]，長時間使用呼吸機的患者，應定期更換呼吸管道、濕化瓶及濕化液。國內外多數學者認為，呼吸機管道每7天更換一次為宜[6]，如有污染隨時更換。因而，呼吸機的消毒、抗生素的應用也顯得十分重要。有研究指出，預防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制廣譜抗生素的使用[7]，因此，有些學者認為預防VAP的發生最重要的是最大限度的縮短呼吸機使用時間和合理使用抗生素[8-9]。也有文獻報道，在呼吸管道中加入具有細菌過濾功能的熱濕交換器（HMEF）能夠降低VAP患病率，縮短機械通氣時間，滿足加熱加濕吸入氣體的要求，同時能夠降低護士工作量，減少交叉感染機會，保護醫護人員[10]。另外，呼吸機機械故障往往對患者是致命的，本組雖未出現因機械故障而給患者造成不良后果的病例，但在其他病例中確有發生，也應引起重視。因此，術前對機器進行檢查和試運行是必不可少的步驟。呼吸機操作人員也應熟悉機器特點，熟練掌握操作程序，出現問題能夠做到準確判斷，及時處理。我院有專人管理呼吸機，專門負責呼吸機的日常維護、保養、消毒和使用，類似于國外的呼吸治療師，他們對于呼吸機的特性了解，對呼吸機的操作使用熟練，對呼吸機治療更專業，是更好地運用呼吸機、提高呼吸機救治水平的有力保障。

綜上所述，總結心外科手術呼吸機使用的經驗和教訓，對于今后更好地了解呼吸機對人體各項生理的影響，掌握一般心外科手術后呼吸機的使用規律，最大限度地減少呼吸機的副作用，降低并發癥的發生，提高手術存活率具有重要意義。

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