不同微創術式治療輸尿管上段嵌頓性結石臨床觀察

河北省唐山市豐潤區人民醫院泌尿外科 （唐山064000） 朱志國 馬建芬

對于輸尿管上段嵌頓性結石，目前有多少微創手術方式進行治療，均有一定的臨床療效。筆者通過對三種不同的微創手術方式治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床療效進行對比，以探討更優的治療方案，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院泌尿外科自2011年10月到2012年10月收治的105例輸尿管上段嵌頓性結石的患者，參照中華醫學會泌尿外科學分會結石組制定的《中國尿石癥診斷治療指南》中有關輸尿管上段嵌頓性結石的診斷標準進行診斷。根據其手術方式的不同，將其隨機分為A、B、C三組各35例。A組的35例患者采用經尿道輸尿管鏡碎石術進行治療，B組的35例患者采用微創經皮腎穿刺取石術進行治療，C組的35例患者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術進行治療。三組患者的基本資料的對比，見表1。由表1的數據得出，三組患者在性別組成、年齡、病程、輸尿管上段結石的位置、結石的體積以及腎積水的程度的對比，其差異沒有統計學意義（P＞0．05），三組患者具有可比性。

表1 三組患者的一般資料的對比

2 手術方法 所有患者術前均完善相關輔助檢查，排除手術禁忌癥，給予手術治療輸尿管上段嵌頓性結石，具體的手術方法如下。

2．1 A組患者：采用經尿道輸尿管鏡碎石術進行治療。手術采用腰硬聯合阻滯麻醉，患者取截石位，在斑馬導絲的引導下，經尿道把輸尿管硬鏡送入患者患側的輸尿管中，一直送入其結石的位置，在輸尿管鏡的直視下，觀察結石的體積和形態，采用氣壓彈道聯合超聲將結石打碎，小的結石塊隨著流水吸出體外，大的結石塊采用取石鉗將其夾出。如果遇到有輸尿管息肉包裹的結石時，則采用鉗夾將其切除后取出。碎石完成后，輸尿管留置雙J管引流。術后3d常規復查腹平片，檢驗手術的效果，如果發現有超過4mm的結石塊上移甚至進入腎臟的，則采用體外沖擊波碎石術進行治療，雙J管在一般情況下，可于術后2周左右拔除。

2．2 B組患者：采用微創經皮腎穿刺取石術進行治療。手術采用腰硬聯合麻醉，患者取患側臥位，在B超的輔助定位下，在第11肋間到第12肋下與腋后線和肩胛下角線之間形成的區域進行穿刺，一般選擇腎中盞進行穿刺。成功穿刺后，沿著導絲擴張皮腎通道，然后將可剝離薄鞘送入，將輸尿管硬鏡經皮腎通道送入腎盞，并順著腎盞進入輸尿管，順著輸尿管，找到結石后，用擴張鞘將結石抵住，然后同樣采用氣壓彈道聯合超聲將結石擊碎并將結石鉗出或者吸出。如發現有腎盞結石，可以同樣采用氣壓彈道聯合超聲將其擊碎并取出。最后將雙J管置入輸尿管并留置腎造瘺管。

2．3 C組患者：采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術進行治療。手術采用氣管插管全身麻醉進行，患者取健側臥位并墊高腰橋。在患者腋中線與髂嵴的交點上約兩橫指處，切開一大約2cm的橫行切口，通過切口鈍性分離皮下組織直到胸腰筋膜處，弄破筋膜后進入腹膜后間隙，手指從腹膜后間隙中伸入，將腹膜推開并將自制氣囊送入，充入500ml氣體，成功擴張腹膜后間隙后將其取出，手指深入腹膜后間隙并引導兩個Trocar進入髂前上棘內上方約兩橫指處和腋后線髂嵴上約兩橫指處。10mm的Trocar位于術者右手位，5mmTrocar位于術者左手位，手術切口處置入10mmTrocar。腹腔鏡置于腋中線的Trocar，剩下的兩個Trocar用于置入操作器械。充入二氧化碳，控制壓力在13mmHg左右，順著腰方肌的外緣將Gerota筋膜切開，找到腎周脂肪，并沿著其與腰大肌間的平面內側進行分離，找到輸尿管后，將其游離，順著輸尿管找到被結石嵌頓的輸尿管，確認結石的位置后，先固定輸尿管和結石，將在結石上2／3的輸尿管壁電切切開，直到看到結石并將其取出。同樣置入雙J管在輸尿管內，并將切開的輸尿管縫合，最后在留置腹膜后引流管后，縫合手術切口。

3 觀察指標 記錄三組患者的手術時間、術后的住院時間、發生并發癥的情況以及術后需要體外沖擊波碎石治療的例數并進行對比。所有患者于術后3天以及一個月后復查腹平片以檢驗手術的效果。如果殘存的結石的直徑在4mm以下，則表示手術成功清除結石，如果殘存的結石直徑超過4mm，則需要行體外沖擊波碎石治療。

4 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 17．0統計軟件數據包進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數資料的對比采用卡方檢驗，P＜0．05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 術中術后各項指標的對比情況：B組手術時間最短，C組最長，三組手術時間的差異具有統計學意義（P＜0．05）。B組術后住院時間明顯長于A組和C組，C組明顯短于A組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。在術后需要進行體外沖擊波碎石治療的例數上，A組有22例，明顯多于B組（2例）和C組（0例），差異均有統計學意義（P＜0．05）。在術后3d和術后1月的結石清除率上，A組均明顯低于B組和C組，差異均有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 三組患者各項指標的對比情況

2 并發癥：A組術后有4例患者出現了并發癥，B組3例，C組2例，三組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 三組患者并發癥的情況（%）

討 論

輸尿管結石是泌尿外科臨床上的常見病、多發病，容易在輸尿管狹窄處發生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水。輸尿管結石長時間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜，引起輸尿管息肉，給治療帶來更大的困難。而合并息肉的結石，單純采用體外沖擊波碎石治療效果欠佳［1］，隨著現代醫學的發展，各種微創手術成為了治療本病的首選方法。

經尿道輸尿管鏡碎石術由于不需要進行穿刺，對患者造成的損傷小，術中出血少，能夠清除兩側的結石和息肉［2］。同時，由于手術的創傷小，術后恢復快，術后住院時間短，受到患者的歡迎。但是由于手術是由下向上打擊結石，輸尿管的結石容易上行進入腎中而影響治療效果，需要術后行體位沖擊波碎石。在本組研究中，其結石的清除率最低。這與陳高亮的研究結果基本一致［3］。微創經皮腎穿刺取石術通過穿刺進入腎盞，由腎盞向下進入輸尿管打擊結石，能夠有效清除結石，對合并有腎結石的患者能夠一并處理，且不會造成結石上行，減少了術后行體外沖擊波碎石治療的機會。但是由于需要對患者進行穿刺，有可能造成術中出血量較大等，手術創傷較大，患者術后住院時間較長［4］。在本組研究中，B組患者的術后住院時間最長，但是結石的清除率較A組明顯升高。因此，對于結石較大、腎積水較嚴重的患者，采用此法較為合適。后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有手術創傷較小、術后恢復較快，術后住院時間較短，手術成功率較高等優勢。對于結石硬度較大、息肉包裹緊密等，不宜采用經尿道輸尿管鏡碎石術和微創經皮腎穿刺取石術的患者，采用本術式可以取得較為滿意的療效［5］。在本組研究中，C組的患者的術后恢復最快，結石的清除率最高。但是，由于本手術較為復雜，因此手術時間也相對較長，同時對術者的要求較高，必須具備豐富的相關經驗的醫生才能勝任。

綜上所述，對于輸尿管上段結石的治療上，三種手術方式各有優勢，如果結石的位置靠近腎盞，且合并有較嚴重的腎積水，則采用微創經皮腎穿刺取石術較為合適；如果結石的位置偏低，體積較小，可以考慮采用經尿道輸尿管鏡碎石術進行治療；如果穿刺大出血的風險較大、結石的位置不利于經皮腎穿刺取石或者是其他兩種術式治療均失敗的，可以采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術進行治療。

［1］ 劉東山，陳友華，熊少兵，等．輸尿管鏡下鈥激光治療中上段輸尿管結石伴息肉的體會［J］．中外醫療，2012，31（20）：94．

［2］ 韋鋼山，黃向華，覃 斌，等．兩種微創術式治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較［J］．廣西醫學，2012，34（10）：1400－1401．

［3］ 陳高亮，何小華，王谷豐，等．兩種微創手術治療復雜性輸尿管上段結石療效比較［J］．山東醫藥，2011，51（39）：57－59．

［4］ 徐桂彬，李 遜，何永忠，等．微創腎鏡與輸尿管鏡在微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石中的對比研究［J］．臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：172－173．

［5］ 鄧孫林，王 忠．三種微創術式治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較［J］．臨床醫學工程，2012，19（4）：535－537．