血液透析聯合血液灌流在蜂蟄傷治療中的臨床應用

毒蜂蜇傷為山區秋季常見急癥，可出現局部腫脹疼痛及醬油色血尿、甚至無尿、全身黃染，導致急性腎能衰竭甚或多臟器功能衰竭，常危及生命。我們1998～2008年收治206毒蜂蜇傷，根據毒蜂蜇傷后臨床表現以及分型，進行不同方法治療，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 1998年10月至2008年12月收治的206例群蜂螫傷患者，男性113例，女93例，平均27．3（12～64）歲。螫傷的就診時間3h至8d，平均就診時間13．6h。基本臨床表現有局部腫痛，皮膚瘀點和水泡、壞死，全身中毒癥狀明顯，有心悸、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、黑便、煩躁、胸悶、四肢麻木、陰囊腫脹、全身黃染、意識障礙、蜂蜇傷數小時后或1周內出現少尿、醬油色尿，并發急性腎功能衰竭及多臟器功能衰竭。治療前均檢查，肝功能、腎功能，心肌酶譜、血常規、尿常規。根據臨床表現及檢驗結果進行臨床分型。

2 治療方法

2．1 治療設備及器材：瑞典金寶血透機，費森尤斯聚砜膜透析器，健帆230－樹脂灌流器對206例重型、危重型患者在綜合治療的基礎上并隨機將需血液凈化者分為透析對照組92例與灌流觀察組114例。

2．2 透析對照組：經誘導透析后進行隔日透析直至恢復或結束治療，

2．3 灌流觀察組：血液灌流加血液透析方案，首次行血液凈化治療給血液灌流加血液透析，危重者第二天給相同方案，以后根據臨床情況，病情危重者、根據心肌酶譜及轉氨酶情況再加做1～2次血液灌流。病情減輕者隔日給單純血液透析，直至腎功恢復，尿量正常。

3 統計學方法 應用SPSS16．0軟件進行分析處理。計量數據資料以（±s）表示，計數資料以絕對例數表示。采用兩樣本均數差別的t檢驗和χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

4 結 果 兩組毒蜂蜇傷年齡與性別無統計學差異（P＞0．05），經連續兩次血液凈化后肌酐、尿素氮變化，見表1。可見灌流組清除效果明顯優于對照透析組。灌流組對轉氨酶﹑心肌酶亦有明顯降低作用，因初期未系統檢測故沒有進行統計學處理。

表1 兩組毒蜂蜇傷連續兩次治療后肌酐、尿素氮變化

兩組毒蜂蜇傷治療后療效臨床資料比較，見表2。針對重型和危重型病例，血液透析聯合血液灌流（健帆樹脂灌流器）治療蜂蜇傷124例，治愈80例（64．51%），好轉28例（22．58%），死亡16例（12．90%），透析對照組82例，治愈18例（21．95%），好轉10例（12．19%），死亡54例（65．85%）。兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0．05），兩組病死率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。灌流透析組治愈率明顯優于透析組。

表2 兩組毒蜂蜇傷治療后療效比較

討 論

群蜂蜇病人臨床表現各異，多見重癥及危重癥患者，病死率高。主要致死原因：①溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性腎衰竭。②神經毒素致腦水腫，中毒性腦病。③蜂毒引起喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克。④群蜂蜇傷致嚴重多臟器損傷及功能衰竭。臨床常見中毒性肝炎、中毒性心肌炎、急性腎功能衰竭。⑤大面積創面感染致敗血癥［1］。臨床以第④種情況最多見。

蜂毒為生物毒素，其中含若干種蛋白質多肽類、酶類、組織胺、酸類、氨基酸等［2］，毒素成分多為脂溶性，蜂毒在體內作用后產生的二級毒素亦有部分為脂溶性，血液灌流對脂溶性毒素清除作用強于血液透析，其可直接吸附、快速清除血液中的蜂毒及二級毒物，減輕臟器損害，有利于受損細胞修復與再生。血液透析對水溶性毒素清楚效果更好，且血液透析能糾正酸堿中毒和體內代謝廢物的潴留，糾正水、電解質紊亂，超濾多余水分。所以血液灌流聯合血液透析群對蜂蜇傷致嚴重多臟器損傷及功能衰竭有較為理想的治療效果，是重型、危重型蜂蜇傷病人理想的治療方案，其對肌酐、轉氨酶、膽紅素、心肌酶清除率首次達30%以上，有較好的毒素清除作用。

蜂蜇病人嚴重者出現多臟器損害并水、電解質紊亂，血液灌流加血液透析在清除體內毒素同時改善多臟器功能并糾正水、電解質及酸堿紊亂，阻斷和延緩MODS進展，降低蜂螯致死率。在治療中觀察到血液灌流聯合血液透析療效優于單純血液透析，搶救成功率明顯提高。經過1～2次灌流加透析，明顯降轉氨酶，膽紅素，心肌酶作用。我們創新性將血液灌流聯合血液透析技術用于蜂蜇傷治療，利用灌流器吸附脂溶性毒素，改善肝功、腎功，降低心肌酶譜、降低膽紅素，改善全身癥狀；血液透析維持病人內環境的穩定，以促進病人康復，降低死亡率，提高治愈率，血液透析聯合血液灌流治療重度蜂蟄傷病人臨床療效明顯。另有資料報道，連續性腎臟替代治療（CRRT）技術及血漿置換技術對重度以上蜂蜇傷亦有明確效果［3］。

［1］ 杜 莉，陳正波．蜂蜇傷26例治療分析［J］．臨床軍醫雜志，2007，4（35）：601－602．

［2］ 王漢民，許國雙．血液凈化治療重度蜂蟄傷致多臟器功能障礙1例［J］．中國血液凈化雜志，2003，11（2）：635．

［3］ 張坤峰．蜂蜇傷致多器官功能障礙12治療體會［J］．鄭州大學學報醫學版，2007，6（42）：1559－1561．