乳腺癌根治術后皮瓣壞死的危險因素分析及預防

乳腺癌是臨床常見的女性惡性腫瘤，手術是其重要而有效的治療方法［1］。皮下積液以及皮瓣壞死是其常見并發癥，并不會對患者的生命造成直接影響，但是卻有可能影響到患者術后的輔助治療。本研究回顧分析241例乳腺癌術后發生皮瓣壞死患者的臨床資料，探討其危險因素并提出相應的預防措施，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2006年6月至2012年12月期間我院收治的乳腺癌根治術患者124例，術后發生皮瓣壞死21例（16．94%）。患者年齡（22～73）歲，平均（48．27±5．36）歲；其中I期22例，II期90例，III期12例，IV期0例；左側73例，右側51例；腫瘤直徑（1．5～8）cm，有同側淋巴結轉移者22例，所有患者均經病理學檢查確診，其中浸潤性導管瘤114例，髓樣癌4例，腺癌4例，乳頭濕疹樣乳癌和纖維肉瘤各1例。

2 方 法 所有患者均由同一組醫生進行手術。所有患者采用縱梭形或斜形切口，應用電刀游離切口皮瓣，切緣離腫瘤邊緣至少3cm，術后用37～43°C蒸餾水泡洗術野，腋下及胸骨旁各放引流管一根接負壓，并采用繃帶包扎。于術后7d對患者全層的皮瓣顏色進行觀察，以明顯變黑，甚至在進行切割時亦無新鮮血液流出為完全壞死［2］。對所有患者的臨床資料、手術情況等進行統計和分析。

3 統計學方法 采用SPSS13．0軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，使用Logistic回歸進行多因素分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 單因素分析 見表1。皮瓣厚度較薄、張力較高以及使用加壓包扎是乳腺癌根治術后發生皮瓣壞死的危險因素，具有上述因素的乳腺癌根治術患者發生皮瓣壞死者明顯多于其他手術患者，有統計學意義（P＜0．05）。而患者的年齡、手術和切口方式、是否應用腎上腺素和止血劑以及采用何種工具游離皮瓣與乳腺癌根治術后皮瓣壞死無明顯關系（P＞0．05）。

表1 乳腺癌術后皮瓣壞死危險因素分析

2 多因素分析 見表2。皮瓣厚度較薄、張力較高以及使用加壓包扎是乳腺癌根治術后發生皮瓣壞死的獨立危險因素（P＜0．05）。

表2 乳腺癌根治術后皮瓣壞死多因素Logistic回歸分析

討 論

乳腺癌根治術中制作游離皮瓣，使皮膚與位于其下方的動靜脈血管被直接切斷而影響到其血液循環，而皮瓣血液供應不足正是其發生壞死的根本原因。在進行皮瓣游離時要掌握好皮瓣的厚度，但是這又受到患者體型的限制。我們認為在距離切口邊緣≤2cm的范圍保留5mm皮下脂肪，在距離切口邊緣＞2cm的范圍保留10mm皮下脂肪較為合適。

皮瓣縫合張力過大，可能導致其無法從組織液中吸收營養，使皮瓣中的小靜脈在牽拉作用下變細，影響到靜脈回流和小動脈供血，引起皮瓣壞死。因此在充分切除可能有癌細胞侵潤的皮膚的同時要盡量降低皮瓣的張力，必要時可以通過皮膚減張的方式對皮膚進行縫合［3－4］。如果皮膚缺損面積相對較小時，可以使用手術刀尖在位于切緣兩側的皮膚上做多個深達真皮層的小切口，但不可做全層的切開，以免對其下毛細血管網造成破壞。如果皮膚缺損的面積相對較大，則需要進行游離植皮。

在對患者進行包扎時可適當加壓，既要使皮瓣與胸壁相貼，又要避免對血運造成影響。可在腋窩、鎖骨下以及胸骨旁墊適當敷料，使其均勻受力。最好使用多頭胸帶進行包扎。除此之外可以通過積極的引流避免皮下積液影響到皮瓣的血液供應［5］。術后換藥不可過于頻繁，以免導致皮瓣移動。

雖然手術切口的方向與術后皮瓣壞死并無明顯的相關性，但是我們認為，對手術切口進行設計仍然是必要的。切口的走向與腫瘤及乳頭的連線要盡量平行，并兼顧到腋窩，從而避免皮瓣長短不適對皮瓣血供造成影響。當然也有也研究認為沿胸前血管神經走形的橫切口可以避免對細小血管的損傷，有利于愈合［6］。

本研究中124例行乳腺癌根治術的患者中21例（16．94%）發生皮瓣壞死，與相關報道一致［7］。我們發現皮瓣較薄、張力過高以及術后未進行加壓包扎是乳腺癌根治術后皮瓣壞死的危險因素，而這些因素均與皮瓣的血液供應相關。因此我們認為在對乳腺癌患者行根治手術的過程中應從多方面入手盡量減少對皮瓣血液供應的影響。

［1］ 賀 萍．乳腺癌根治術患者的心理護理［J］．陜西醫學雜志，2010，39（6）：757－758．

［2］ 潘俊峰．乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的預防探討［J］．腫瘤學雜志，2007，13（6）：467－468．

［3］ 吳保國．乳腺癌術后發生皮瓣壞死的原因分析及其預防［J］．淮海醫藥，2005，23（2）：114－115．

［4］ 溫建余，李 鐵，魯 明，等．自擬玉桂膏治療乳腺癌手術后皮瓣壞死72例［J］．陜西中醫，2002，23（3）：199．

［5］ 許晉彥．改良乳腺癌根治術后近期并發癥分析（附36例報告）［J］．山東醫藥，2007，47（33）：67－68．

［6］ 曲玉娟，宋志春，王宇光．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的原因及防治［J］．包頭醫學院學報，2008，24（5）：490－491．

［7］ 董立國，蒲永東，何建苗，等．乳腺癌根治性手術后皮瓣壞死的防治［J］．中國普通外科雜志，2007，16（11）：1093－1095．