嚴重交通多發傷的急診救治分析

謝健

隨著社會經濟的發展，機動車數量急劇增加，交通事故傷害已成為全球重大公共衛生問題，每年有超過100萬人死于交通事故[1]，而中國連續多年居世界第一。嚴重交通創傷常為多發傷，具有傷情復雜，診治棘手，致死、致殘率高，醫療費用高等特點。對患者的早期救治措施是否及時、得當對預后至關重要。廣西壯族自治區人民醫院急診科作為廣西應急救援中心，擔負一定的交通傷出診和救治任務。如何提高嚴重交通多發傷的搶救成功率成為急診外科必須面對的問題。筆者整理并分析了2008年6月～2011年12月收治的35例交通事故傷患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共35例（男25例，女10例）嚴重交通傷患者，年齡15～73歲，平均41歲。病程30min～3h，平均1.5h。均為多發傷，其中顱腦損傷21例，頜面、頸部嚴重創傷3例，腹部損傷18例，胸腹聯合傷8例，脊柱、骨盆骨折10例，四肢骨折15例，兩處臟器損傷20例，3處以上臟器損傷15例，所有患者創傷嚴重度評分(ISS)≥16分。

1.2 救治措施 35例患者均由我科出診接回并首診處理。在事故現場參照修正創傷評分（RTS）快速檢傷分類?，F場急救遵循“先復蘇后固定、先止血后包扎、先重傷后輕傷、先救治后運送”的原則[2]。保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道補液，維持生命體征平穩。查體按“CRASH PLAN”的順序進行以避免遺漏，即由心臟(C)-呼吸(R)-腹(A)-脊柱(S)-頭顱(H)-骨盆(P)-四肢(L)-動脈(A)-神經(N)[3]。及時處理傷口，迅速控制體表活動性出血，優先處理危及生命的損傷(如急性心包填塞、氣道阻塞、張力性氣胸或血氣胸等）。對于腦組織、腸管外露、四肢骨折，先予簡單牢固的外固定。觀察意識變化，妥善處理顱腦傷。按照病情由重到輕的順序組織轉遠，途中注意保持體位和監測生命體征。送達急診室后開啟綠色通道，再次全面體檢和按ISS進行二次病情評估，同時盡快完善3大常規、血生化、血氣分析、床邊B超、X線、螺旋CT、診斷性胸腹腔穿刺等檢查。采取的主要措施有：行氣管插管接呼吸機輔助呼吸13例，環甲膜穿刺2例，行深靜脈穿刺置管術32例，行胸外心肺復蘇術8例，行電除顫6例，行胸腔閉式引流術8例，行傷口加壓包扎止血32例，行骨折外固定15例，行清創縫合傷口20例。

2 結果

35例嚴重交通傷患者中，安全轉運33例，治愈29例，自動出院2例；現場死亡1例，轉運途中死亡1例，急診室死亡2例。早期死亡原因為腦疝、心臟破裂、失血性休克及嚴重肝、脾破裂。26例患者在傷后2～6h內實施確定性手術方式（見表1）。

表1 手術方式

3 討論

由于嚴重交通傷大都屬多發傷，常是多系統、多臟器損傷同時存在，并且至少有1處可能危及生命，ISS≥16分。其具有各種損傷形式共存，機體生理功能紊亂、病理變化復雜，感染、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發癥發生率高，搶救重點和順序難以短時間確定，容易漏診誤診，病死率高等特點。而急診科作為應對交通傷員的排頭兵，急診救治措施是否得當直接影響患者的預后。筆者認為首要任務是早期快速診斷出致命傷并在最短的時間內優先救治，力爭在搶救時間窗（傷后1h）內讓傷員得到及時、有效的治療。

3.1 良好的指揮調度 接到求救電話后應迅速了解事故現場情況（包括傷員數量、年齡、事故發生的地點、傷情嚴重程度等）。超過3個傷員的應立即啟動緊急預案，及時向科領導和醫務部匯報情況，必要時請求政府相關部門協調配合，同時備足搶救設備和藥品。出診急救人員在接到指令后5min開出救護車，除完成現場救護外，還要及時向科領導匯報事故現場情況，由科領導負責協調院內的救治環節（包括傷員的分流和?？茀f作事宜等），保證搶救工作有序展開，重傷員得到及時、專業的救治。

3.2 反復傷情評估的意義 嚴重交通傷的救治過程中至少要進行3次傷情評估，即初次評估(事故現場)、二次評估(患者抵達急診室)和再次評估(搶救治療過程中)[4]。事故現場，筆者采用操作簡便的改良創傷評分（RTS）進行院前評估，RTS由呼吸頻率、血壓評定、Glasgow昏迷指數相加而成。分值越低，病情越嚴重，≥11分劃為輕傷，4～10分為重傷，≤3分為極危重傷。本組病例RTS＜11分，平均（8.14±2.53）分。患者到達急診室后再次進行全面細致的體格檢查，采用相對全面客觀的創傷嚴重度評分(ISS)行院內評估。ISS是在簡明創傷分度（AIS）基礎上將人體分為6個區域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸部(包括胸椎)、腹部(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表，將前3個嚴重受損部位的最高AIS編碼的平方數值相加所得。通常把＜16分定為輕傷，≥16分定為重傷，＞25分定為嚴重傷。本組病例ISS值＞16分，平均（33.12±9.92）分。根據評分結果可安排搶救重點和先后次序，能合理利用醫療資源，提高急救效率（特別是對成批量的交通傷患者），從而減少重傷員在現場的滯留時間[5]。文獻報道嚴重多發傷的漏診率高達16.19%[6]，主要原因是被一些表面創傷或容易察覺的傷情所迷惑，而忽視隱蔽、深在的更嚴重的創傷，或某些癥狀和體征早期表現不明顯而未引起重視，或患者神志不清無法訴說傷情、醫生缺乏經驗等的創傷。反復進行傷情評估，強調重復查體和有針對性的輔助檢查，能克服首診過程中的思維缺陷，避免主觀漏診因素，及早發現并重點治療致命傷，從而減少醫患糾紛的發生。

3.3 加強和重視急救人員的規范化培訓 急診科作為醫院的窗口單位，代表醫院的形象和應急救援水平。而交通傷的急救過程牽扯面廣、涉及人員多、講求快速反應，對醫護人員的技術和心理提出更高要求。因此，急診科應根據自身實際建立詳細的創傷急救流程，平時有計劃地開展交通傷急救知識和技能培訓（包括氣管插管、環甲膜穿刺、深靜脈穿刺置管、傷口的快速止血與三角巾包扎、骨折的外固定與搬運、簡易呼吸機的使用等），進行專門協作訓練（如雙人CPR、脊椎損傷患者的搬運等）及心理學、急診重癥監護(EICU)專項知識的學習。轉運途中注意體位正確，加強監測護理，注意防顛簸、防跌落、防窒息，同時確保搶救工作不中斷。只有培養穩定、有經驗的創傷急救隊伍，切實提高綜合急救水平和現場應變能力，輔以有效的心理疏導，才能做到臨危不亂，有條不紊的展開各項救治，從而降低傷員的致殘率和病死率。

3.4 重視院前急救和規范急診室救治 醫護人員到達現場后先評估環境，確保自身安全的前提下將傷員移至安全地帶，進行RTS評分和快速檢傷分類。傷情的輕重程度以卡片顏色來區分，綠色代表輕傷；黃色代表中度傷；紅色代表重傷；黑色代表死亡?，F場救治的基本原則本著救命高于治傷，采取有效措施進行生命支持，優先處理致命傷。具體如下：氣道堵塞、低氧血癥者予以口咽通氣管、氣管插管、環甲膜穿刺等開通氣道；心跳呼吸驟停者，立即行有效的心肺復蘇(CPR)，電除顫；休克、血壓偏低者予靜脈留置針快速擴容補液；開放性損傷有活動性出血者予無菌敷料加壓包扎或止血帶止血，后者要做標識注明時間，注意定時松開；四肢骨折者予夾板外固定，不強求一定復位；頸部受傷及昏迷者予頸托保護頸椎、頸髓。轉運時注意選擇體位和搬運技巧，如昏迷嘔吐者取平臥位以免窒息；耳、鼻腦脊液漏者應取引流位且不填塞；休克者應抬高頭和下肢以增加回心血量。對于脊柱骨折者應用鏟式擔架或由3～4人共同以手平托放至硬式擔架上，頭部軀干保持直線位以防繼發性損傷。送達急診室后立即開通綠色通道，邊搶救邊做進一步檢查，同時進行ISS評分。要求盡量少搬動患者，盡快完成實驗室檢查、床邊心電圖、B超、X線檢查。根據血壓、中心靜脈壓、尿量調節輸液速度，傷后4～6h應予針對性的足量抗生素。適當調整開放性傷口或骨折的包扎固定物，注意減少不必要的查看。對可疑胸腹部損傷者常規行胸、腹腔穿刺。對呼吸困難持續不改善者果斷行氣管插管，必要時接呼吸機輔助通氣，及早采用呼氣末正壓通氣(PEEP)糾正低氧血癥。對顱惱損傷可能有腦疝者，快速靜滴20%甘露醇降顱內壓。生命體征初步平穩后由醫護人員陪同行CT、MRI等檢查。筆者認為，院內急救要以挽救生命為先，強調搶救、診斷、治療同時進行。嚴密監控生命體征，有效控制休克進展，注意查找隱匿性損傷（如不典型骨折、盆腔、腹膜后出血、胰腺、十二指腸傷等），將某些輔檢（如血常規、B超、CT等）作為某些臟器損傷保守治療的監測手段，隨時根據新情況或原有傷情的變化重新評估病情，及時調整診治思路（既要講究全面考慮，又要突出輕重緩急），及早發現任何一個潛在的器官功能障礙并率先治療。另外對非控制性失血性休克者，采取限制性液體復蘇策略使平均動脈壓(MAP)達70mmHg、中心靜脈壓(CVP)6～8cmH2O即可，控制出血后再進行積極容量復蘇，這樣既能保證重要臟器的血供，又能減少對機體代償機制及內環境的擾亂。

3.5 嚴重交通傷的急診手術原則 嚴重交通傷病情嚴重，惡化迅速，損傷后不同器官的病理生理反應彼此疊加并相互影響，不允許頻繁搬動做過多的輔助檢查，稍有延遲就可能失去存活的救治機會。只要具備手術指征，筆者都主張簡化術前準備，在充分復蘇的同時果斷實施救命性手術，至于精確的損傷臟器定位有待術中明確，不可一味強調血壓升至正常才手術，因為只有手術止血才能根本解決難以控制的大出血。在“挽救機體生命第一，保存器官功能第二”的原則下，優先處理最威脅生命的創傷，先控制出血、阻止污染，必要時采用非常規手段[7]。根據受傷器官的重要性排定順序，一般先胸部其次顱腦、腹部，最后四肢、脊柱，全面探查后按輕重緩急的程度依次完成手術。對血氣胸影響呼吸的可先行胸腔閉式引流術。顱腦外傷若有腦疝形成則首先處理，若合并胸、腹腔臟器損傷、失血性休克者，則必須在抗休克的同時施行開胸、剖腹探查術，術中注意檢查膈肌、后腹腔、盆腔等。四肢開放性骨折急診手術可在開胸、剖腹探查術結束時進行。脊柱骨折伴有骨折移位、脊髓損傷的應及早手術。手術方式立足簡單有效，一般以止血、減壓、引流和修復為主，術前備好足夠的血液制品，手術時間盡量縮短，應做到快、準、穩，有時需要多科室分組協同手術，盡可能在一次麻醉下同臺解決主要問題。至于病情相對較緩，費時且專科性強的問題留待全身情況改善后行二次手術解決(如沒有傷及大血管、重度污染的四肢骨折者宜先行外固定或牽引，待病情穩定后再行內固定術)。

綜上所述，對于嚴重交通多發傷患者，急診救治過程必須注重以上每個環節，既要全面考慮，又要兼顧重點，平時注意加強規范化培訓，積極貫徹損傷控制的外科理念，才能降低病死率和最大限度地維護患者的生理功能。

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