鼻內鏡下手術治療真菌性上頜竇炎的療效及其影響因素分析

許穎 曹明根 周琦

（上海市徐匯區中心醫院耳鼻喉科，上海 200031）

手術時，上頜竇的特殊結構易使術后殘留真菌病變，引起復發［1］。上頜竇開放術是治療真菌性上頜竇炎的常用手術方式，而鼻內鏡下手術提高了上頜竇開放術的治療效果，減少了真菌殘留導致的復發［2］。但臨床上仍有部分患者手術效果不佳，且在手術成功或2次手術成功后仍有復發。本研究旨在探討鼻內鏡下手術治療真菌性上頜竇炎的療效及其影響療效的因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 上海市徐匯區中心醫院耳鼻喉科2007年3月—2011年3月收治行鼻內鏡下手術的真菌性上頜竇炎患者142例，其中男性75例，女性67例；年齡23～76歲，平均（47．8±12．5）歲，≥50歲者66例，＜50歲者76例；病程≥1年者67例，＜1年者75例；均為單側發病，左側74例，右側68例；竇腔病變數為1者65例，≥1者77例；有鼻腔手術史59例，病變竇腔內有骨質破壞者55例，鼻腔內有干酪樣分泌物53例。納入標準：（1）術后病理診斷為真菌性上頜竇炎，均為曲霉菌感染；（2）均有不同程度的鼻塞、流膿涕、鼻腔異味、涕中帶血以及頭部脹痛等表現；（3）完成術后隨訪。

1．2 手術方法 采用鼻內鏡聯合下鼻道開窗術治療，具體步驟如下：（1）手術均采用局部麻醉。有鼻中隔偏曲影響鼻腔鼻竇正常引流者，先行鼻中隔矯正。中鼻甲肥大者將中鼻甲前端部分切除，防止術后與上頜竇口粘連，下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除。鼻內鏡下，切除鉤突、篩泡，充分擴大自然竇口，吸盡竇腔內膿性分泌物，清除竇腔內真菌團塊，切除竇腔息肉樣組織；（2）經下鼻道上頜竇開窗。充分暴露下鼻道，用上頜竇套管錐子于上頜竇內側壁開窗，開口大小約1．0cm×1．0cm，并從開口伸入30°及70°鼻內鏡，仔細檢查上頜竇各角落，徹底清除竇腔內的真菌團塊及完全壞死黏膜，正常竇黏膜均予以保留。以0．9%氯化鈉液及1%H2O2反復沖洗術腔，術后用油紗條和膨脹海綿填塞，常規換藥、沖洗。術后靜脈滴注抗生素3～4d，未用抗真菌藥物。

1．3 評價標準 隨訪時間為6個月～3．1年，療效評估采用1997年海口標準［3］。有效：臨床癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：臨床癥狀明顯改善，竇腔部分黏膜紅腫肥厚或肉芽形成，有少許膿性分泌物；無效：臨床癥狀無改善，竇口狹窄或閉鎖。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0軟件包進行統計學分析。用χ2檢驗進行單因素分析，用Logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 一般治療情況 142例行鼻內鏡下手術的真菌性上頜竇炎患者中，手術無效28例（19．72%）；有效114例（80．28%）；19例（13．38%）術后復發，123例（86．62%）未復發。

2．2 導致手術無效的單因素分析 單因素分析表明，年齡、病程、竇腔病變數、鼻腔手術史、病變竇腔內是否有骨質破壞、干酪樣分泌物和糖尿病史是導致手術無效的因素，見表1。

2．3 導致術后復發的單因素分析 單因素分析表明：年齡、病程、竇腔病變數、鼻腔手術史、2次手術、病變竇腔內是否有骨質破壞、糖尿病史、抽煙史、喝酒史和術后并發癥是導致術后復發的因素。

2．4 導致手術無效的Logistic回歸模型分析 年齡、病程、竇腔病變數、鼻腔手術史、病變竇腔內是否有骨質破壞、干酪樣分泌物和糖尿病史是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡手術效果的獨立因素。

2．5 導致術后復發的Logistic回歸模型分析 年齡、病程、竇腔病變數、鼻腔手術史、2次手術、病變竇腔內是否有骨質破壞、糖尿病史、抽煙史和術后并發癥是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡術后復發的獨立因素，見表2。

表1 影響手術效果的多變量Logistic分析

3 討 論

真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底清除鼻竇內真菌團塊，并建立持久的鼻腔及鼻竇通氣引流，同時積極治療原發基礎性疾病。該病首選手術治療，常見的手術治療方式有鼻內窺鏡下上頜竇自然竇口擴大術和鼻內鏡聯合下鼻道開窗術［4］。鼻內鏡手術雖然對治療慢性鼻竇炎具有明顯的優勢，但是對真菌性鼻竇炎而言，由于上頜竇的特殊椎體結構使得僅采用鼻內鏡不能充分暴露上頜竇的各個角落，容易造成死角而復發［5］。鼻內鏡下鼻竇開放聯合下鼻道開窗術可較好地解決以上難題。多種因素可影響外科手術的效果，尤其是術后復發。

表2 影響手術復發的多變量Logistic分析

本研究通過單因素和多因素分析顯示，影響手術效果和術后復發的因素較多，且大部分因素重疊，如年齡、病程、竇腔病變數、鼻腔手術史、病變竇腔內是否有骨質破壞和糖尿病史是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內鏡手術效果和術后復發的獨立因素。相比年齡小于50歲的患者，年齡≥50歲的患者手術無效和術后復發的危險度分別增加89．3%和33．8%，推測該病主要為曲霉菌所致的真菌感染，年齡大的患者抵抗力較差，由此增加了術后復發的風險［6］。而病程、竇腔病變數和竇腔內是否有骨質破壞可間接或直接反映患者的上頜竇炎情況，將影響手術治療效果和術后復發。因此，應在術前充分評估患者病情，并積極應對。糖尿病患者代謝紊亂，可影響局部微環境，易引發真菌感染，而長期治療也可致患者抵抗力降低［7］。因此相比未合并糖尿病者，糖尿病患者發生手術無效和術后復發的危險度分別增加127．7%和72．5%，因此術前加強基礎疾病的治療十分重要。此外，影響手術無效的獨立危險因素還包括干酪樣分泌物，影響術后復發的獨立危險因素還包括2次手術、抽煙史和術后并發癥。盡管鼻內鏡手術屬于微創術，但2次手術可影響周圍的黏膜，增加了術后的復發危險，因此需提高首次手術成功率。

綜上所述，鼻內鏡下手術治療真菌性上頜竇炎的療效較好，且影響療效的因素較多，應根據患者的具體病情制定相應的治療方案。

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