不同時(shí)機(jī)行去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死效果的比較

黃鶴鳴， 張 睿， 褚曉凡， 黃巧英

惡性大腦中動(dòng)脈梗死主要是血栓、栓子等導(dǎo)致的大腦中動(dòng)脈主干完全閉塞，進(jìn)而引起嚴(yán)重的腦水腫、腦疝。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、神經(jīng)功能障礙甚至意識(shí)水平下降等，也是引起腦梗死患者死亡的主要原因之一［1，2］。

惡性大腦中動(dòng)脈梗死的發(fā)病率約占腦卒中的10%左右，患者起病后意識(shí)可呈進(jìn)行性下降，并常由于嚴(yán)重的腦水腫引發(fā)的占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝的形成，死亡率和致殘率均較高［3］。溶栓、解痙及降低顱內(nèi)壓等常規(guī)方法對(duì)大面積腦梗死的治療效果并不理想，死亡率可達(dá)80%［4］。導(dǎo)致患者死亡及內(nèi)科治療失敗的主要因素是梗死所導(dǎo)致的廣泛性腦水腫及增高的顱內(nèi)壓，而外科常用的去骨瓣減壓術(shù)可降低患者的顱內(nèi)壓及減少發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著的提高了該類患者的存活率［5］。

但目前對(duì)于惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定爭(zhēng)議，本文回顧性分析了我院近10年來去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的臨床資料，并就不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的治療效果及預(yù)后進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月～2010年12月我科收治行去骨瓣減壓術(shù)治療的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者33例，其中男21例，女12例;年齡34～82歲，平均年齡(58.30±12.28)歲。既往有風(fēng)濕性心臟病史4例，高血壓病史20例，房顫病史6例，糖尿病史15例，腎功能不全1例，無既往相關(guān)病史者5例。排除標(biāo)準(zhǔn):患者近期有致命性基礎(chǔ)性疾病或致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;外傷、腫瘤(術(shù)前或術(shù)后)、動(dòng)靜脈畸形等引起的腦梗死;有已知的凝血性疾病或者系統(tǒng)性的出血性疾病;有嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

1.2 術(shù)前臨床表現(xiàn) 頭痛26例，嘔吐21例，偏癱23例，意識(shí)障礙19例，雙側(cè)病理反射陽性8例，單側(cè)病理反射陽性17例;雙側(cè)瞳孔等大者19例，單側(cè)瞳孔散大者14例，無1例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。GCS計(jì)分:3～8分24例，9～15分9例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭部CT檢查確診為惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死，CT檢查主要顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)呈大片狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)可有不同程度的移位，同側(cè)腦室受壓變小或閉塞，同側(cè)側(cè)裂池及腦溝消失。其中14例因病情變化動(dòng)態(tài)觀察到腦梗死范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，3例同時(shí)合并腦出血;腦梗死范圍波及2～3個(gè)腦葉，右側(cè)病變者14例，左側(cè)病變者18例，雙側(cè)病變者1例。

1.4 分組 按3種方式將患者分組，按照手術(shù)時(shí)患者意識(shí)狀況、瞳孔變化、是否有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、生命體征及影像學(xué)變化將其分為腦疝前手術(shù)組(18例)和腦疝后手術(shù)組(15例);按發(fā)病后不同手術(shù)時(shí)間分為≤48h組(23例)和＞48h組(10例);按不同年齡分為≤60歲組(18例)和＞60歲組(15例)。

1.5 治療方法

1.5.1 內(nèi)科治療 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，保持呼吸道通暢，注意補(bǔ)液以維持血壓、血容量的穩(wěn)定，保護(hù)心肺功能，加強(qiáng)脫水利尿降低顱內(nèi)壓等治療。

1.5.2 手術(shù)治療 所有患者均在氣管插管全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)?；颊哐雠P位，病變側(cè)朝上，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱，額顳頂部馬蹄形或倒問號(hào)型切口，骨窗直徑9cm～12cm×11cm～14cm，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)并延伸達(dá)中顱窩底。骨瓣范圍包括額、顳、頂及部分枕鱗，去除骨瓣，充分暴露顱中窩。骨窗緣懸吊硬腦膜后，與顳肌基底相反方向放射狀剪開硬腦膜，分離顳肌肌瓣，保留基底血管，將肌瓣直接附粘在缺血腦組織表面，并與硬膜作簡(jiǎn)單對(duì)縫固定，以防止肌瓣移位，放置引流管后關(guān)顱。由于梗死急性期壞死腦組織及缺血半暗帶邊界不清，難以準(zhǔn)確區(qū)分，因此術(shù)中只做外減壓而未切除腦組織作內(nèi)減壓。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，繼續(xù)控制血壓，脫水、利尿、保持呼吸道通暢、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，并防治心律失常、消化道出血等內(nèi)科并發(fā)癥。

1.6 療效評(píng)估 記錄患者術(shù)前及術(shù)后GCS評(píng)分。由于部分患者無法聯(lián)系和隨訪，僅部分病例進(jìn)行了barthel指數(shù)的記錄，故本文僅作30d死亡率的統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后患者一般情況及GCS評(píng)分的變化 33例患者術(shù)后死亡11例，死亡率為33.3%。死亡病例平均年齡為(66.67 ±10.59)歲，存活患者年齡為(58.67 ±12.67)歲，兩者年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前平均GCS為7.09±3.43 分，其中死亡病例的術(shù)前 GCS為 5.1 ±1.7分，存活病例的術(shù)前GCS為7.8±2.1分，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。存活病例平均出院時(shí)GCS為11.2±1.9分，比術(shù)前明顯提高，差異顯著，數(shù)據(jù)(見表1)。

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)病死率比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組間病死率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，≤60歲組的病死率低于＞60歲組;手術(shù)時(shí)間≤48h組和＞48h組間病死率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且≤48h病死率低于＞48h組;腦疝后手術(shù)組的病死率高于腦疝前手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果(見表2)。

2.3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組組間病死率功能恢復(fù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間≤48h組和＞48h組組間功能恢復(fù)差異明顯(P＜0.05);腦疝前手術(shù)組術(shù)后30d的死亡率低于腦疝后手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。

表1 患者年齡及GCS評(píng)分情況

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)大面積腦梗死病死率的影響(例%)

表3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)大面積腦梗死功能恢復(fù)的影響(例%)

3 討論

2006年 ～2007年間歐洲進(jìn)行了 HAMLET、DESTINY、DECIMAL 3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示去骨瓣減壓術(shù)可以明顯提高患者生存率，并可以有效改善患者的預(yù)后，值得注意的是，該研究顯示去骨瓣手術(shù)可以將死亡率從80%降到30%左右［6～8］。本研究中33例患者均采用大骨瓣開顱減壓術(shù)，死亡11例，死亡率為33.3%，存活率達(dá)到66.7%，表明去骨瓣減壓術(shù)可以有效挽救大面積腦梗死患者的生命。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死中是非常重要的，也是決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素［9］，我們都清楚，神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈腦梗死引起的缺血壞死腦組織的數(shù)量有密切的關(guān)系。一旦發(fā)生缺血壞死的腦組織或者神經(jīng)功能的喪失將會(huì)造成很大的影響，并且是不能通過手術(shù)挽救的，但去骨瓣減壓術(shù)不但可以通過改善顱內(nèi)血供進(jìn)而避免大范圍的腦組織損害，同時(shí)也能避免神經(jīng)功能的喪失［10］，但是手術(shù)時(shí)機(jī)及其對(duì)生存及功能恢復(fù)的影響尚存在爭(zhēng)議。

Mitchell等于2009年進(jìn)行的HAMLET多中心、隨機(jī)、開放臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)卒中48h內(nèi)進(jìn)行外科減壓治療占位效應(yīng)的腦梗死，可有效降低患者的死亡率及患者的不良預(yù)后［11，12］。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)機(jī)各組間的病死率有顯著影響，結(jié)果差異顯著，從病情進(jìn)展分析，≤48h之間進(jìn)行手術(shù)患者存活率為73.9%明顯高于＞48h組的50%(P＜0.05);腦疝前手術(shù)組存活率為83.3%，明顯高于腦疝后手術(shù)組46.7%的存活率(P＜0.05)。由于條件限制，本研究只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的回顧性研究，6個(gè)月后隨訪時(shí)不能聯(lián)系到全部患者，隨訪只針對(duì)部分患者，并對(duì)部分病例進(jìn)行了barthel指數(shù)記錄，因此，本研究?jī)H做了患者治療后30d死亡率的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示:腦疝前手術(shù)組預(yù)后好于腦疝后手術(shù)組，差異顯著(P ＜0.05)。

Kentaroi等通過研究發(fā)現(xiàn)，患者腦疝癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的死亡率與對(duì)照組相比，分別由61.9%和 71.4% 降至 17.2% 和 27.6%;患者腦疝癥狀出現(xiàn)之前(早期手術(shù))進(jìn)行手術(shù)，死亡率僅為4.8%和19.1%［13］。Glasgow結(jié)局評(píng)分發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)的患者在發(fā)病6個(gè)月后的恢復(fù)情況比晚期手術(shù)效果要好很多，且差異顯著(P＜0.05)。另有學(xué)者報(bào)道，如果進(jìn)行晚期手術(shù)，會(huì)增加患者進(jìn)入植物狀態(tài)的可能性［14］。因此臨床上除了加強(qiáng)對(duì)體征的觀察非常重要之外［15］，建議盡可能的在≤48h內(nèi)，患者腦疝發(fā)生前進(jìn)行手術(shù)，才能有效降低患者病死率，取得較為理想的效果。

患者年齡與病死率及預(yù)后之間存在密切聯(lián)系，是影響存活率及預(yù)后的重要因素，也被認(rèn)定為手術(shù)指征之一。同時(shí)有大量研究證實(shí)，高齡患者進(jìn)行手術(shù)除了會(huì)降低患者的生存率，同時(shí)還會(huì)降低患者術(shù)后康復(fù)情況，影響患者的功能預(yù)后［16］。報(bào)道年齡與手術(shù)預(yù)后負(fù)相關(guān)，引起以上現(xiàn)象的原因可能與老年人耐受力差，恢復(fù)能力有限，同時(shí)有的高齡患者常會(huì)伴隨一些其它疾?。?7，18］。Ahmet等在2009年對(duì)過去19個(gè)研究的歸納也證實(shí)以上說法［19］。本研究初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的病死率及預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者病死率與預(yù)后之間存在顯著差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此年齡也是影響手術(shù)的一個(gè)重要因素［20］。

去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死的關(guān)鍵為合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，但是具體在什么時(shí)機(jī)以及什么指征下進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療是目前研究的熱點(diǎn)問題，因?yàn)檫^早的進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)會(huì)造成不必要的侵襲性操作，過晚進(jìn)行手術(shù)會(huì)存在延誤最佳治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者的致殘率及死亡率。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們推薦實(shí)施個(gè)體化治療，動(dòng)態(tài)觀察、詳細(xì)記錄患者意識(shí)狀態(tài)、肢體癱瘓情況及下肢病理征、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔的變化、動(dòng)態(tài)的頭部CT改變等。并記錄在DHMS量表評(píng)分中，若DHMS量表≥4分可作為臨床判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的一個(gè)衡量時(shí)機(jī)點(diǎn)［16］，爭(zhēng)取在腦疝出現(xiàn)之前進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)槟X疝出現(xiàn)之后手術(shù)預(yù)后較差。本研究所得結(jié)論僅是初步探索結(jié)果，由于樣本例數(shù)較少無法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分層分析，結(jié)果可能存在一定偏倚，尚待將來大樣本研究來評(píng)價(jià)去骨瓣減壓手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)大面積腦梗死治療及預(yù)后的影響，從而得出更加客觀可靠的結(jié)論。

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