結(jié)核病管理模式的實施方法研究

周林 薛曉 王芳 劉二勇 成詩明 王黎霞 萬利亞

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年的結(jié)核病控制報告［1］顯示，2009年全球新發(fā)結(jié)核病患者940萬例，全球共有結(jié)核病患者1400萬例，2009年170萬例死于結(jié)核病。結(jié)核病患者的管理是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中的一項重要內(nèi)容，結(jié)核病患者治療成功的關(guān)鍵在于合理的化療方案及有效的治療管理，及改善患者的治療依從性，最終達(dá)到控制結(jié)核病的目的。自從抗結(jié)核藥物問世后，結(jié)核病的治療進入了一個嶄新的化療時代，結(jié)核病患者的管理成為獲得化療成功的關(guān)鍵。筆者旨在對不同國家的結(jié)核病控制管理策略進行分析，為我國的結(jié)核病控制管理政策的制訂提供參考。

資料和方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確提及結(jié)核病患者管理策略的文獻。（2）研究類型包括綜述、觀察性研究、實驗性研究、政策性文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不完整或不清晰。

二、檢索資源

中文數(shù)據(jù)庫：CHKD中國醫(yī)院知識倉庫（http：／／www.chkd.cnki.net／）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（http：／／www.wanfangdata.com.cn／）。

外文數(shù)據(jù)庫：PubMed（http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pubmed／）。

衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織（http：／／www.who.int／en／），美 國 疾 病 預(yù) 防 控 制 中 心 （http：／／www.cdc.gov／），中華人民共和國衛(wèi)生部（http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／／business／htmlfiles／wsb／index.htm），中國疾病預(yù)防控制中心（http：／／www.chinacdc.cn／）。

其他資源：搜索引擎 Google Scholar（http：／／scholar.google.com／）。

三、檢索策略

年份限定在2001—2010年，語言類型：中文、英文。中文檢索詞包括結(jié)核病、控制、管理、策略。英文檢索詞包括tuberculosis、management、control、strategy、policy等。用and或or連接各個檢索詞，結(jié)合各庫的特點和要求分別制定相應(yīng)的檢索式。

四、文章篩選

共檢索384條記錄，按照文章的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，最終納入25篇文獻。其中結(jié)核病立法相關(guān)文獻3篇，涉及6個制定了結(jié)核病防治相關(guān)法規(guī)的國家，直接面視下的督導(dǎo)化療（DOT）相關(guān)文獻14篇，公立機構(gòu)－私立機構(gòu)合作策略（public-private mix，PPM）相關(guān)文獻8篇（表1）。從結(jié)核病防治立法、DOT、PPM 3個方面對不同國家結(jié)核病患者的管理模式進行分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核病防治立法

結(jié)核病作為威脅各國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，為有效解決結(jié)核病防治問題，對結(jié)核病防治進行專門立法，明確政府責(zé)任、結(jié)核病患者權(quán)利、義務(wù)、主要防治措施等，以國家強制力保障結(jié)核病防治的有力開展。3篇結(jié)核病立法相關(guān)文獻共涉及6個制定了結(jié)核病防治相關(guān)法規(guī)的國家。

表1 檢索文獻描述

1.中國：1989年頒布的《傳染病防治法》將結(jié)核病列入法定傳染病進行管理，1991年衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)核病防治管理辦法》，該管理辦法中明確規(guī)定對結(jié)核病患者實施歸口管理。2004年重新修訂的《傳染病防治法》正式將肺結(jié)核與艾滋病、血吸蟲病、病毒性肝炎等列為乙類傳染病管理。中國目前結(jié)核病防治主要依據(jù)《傳染病防治法》［2］。

2.俄羅斯：俄羅斯于2003年頒布了《俄羅斯防止結(jié)核病擴散法》。該法律的突出特點是規(guī)定了結(jié)核病患者和因結(jié)核病被觀察者的權(quán)利和義務(wù)，該法確定結(jié)核病患者或被觀察者享有受醫(yī)務(wù)工作者尊重和人文關(guān)懷的權(quán)利，社會對該人群有援助的義務(wù)；在結(jié)核病患者因病離崗（解職）期間，按照俄羅斯聯(lián)邦法律發(fā)給其社會保險補助金等，法律規(guī)定對于不服從治療的患者采取拘禁措施，警察和醫(yī)生均有權(quán)利執(zhí)行對患者的拘禁［2－3］。

3.日本：日本于1951年制定了《結(jié)核病控制法》。該法律自實施后經(jīng)過多次修訂。該法律明確規(guī)定了結(jié)核病防治是政府和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任以及在不同情況下政府對結(jié)核病費用的負(fù)擔(dān)比例，如1961年修訂的《結(jié)核病控制法》將政府承擔(dān)傳染性結(jié)核病患者的治療費用比例由50%提高到100%。該法律還明確規(guī)定首診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者后必須向公共衛(wèi)生中心報告；規(guī)定了對結(jié)核病患者實施的強制性管理措施；明確保護感染者和患者的人權(quán)，確定非歧視性原則和保護原則等。隨著日本結(jié)核病疫情的下降，2007年，《結(jié)核病控制法》納入到《傳染病防治法》中［2，4］。

二、直接面視下的督導(dǎo)化療

DOT是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）五要素之一，被WHO推薦為最好的患者管理方式，對患者實施DOT一方面能提高患者的依從性，另一方面能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理治療過程中的不良反應(yīng)［5］。到2005年全球有187個國家和地區(qū)采用DOTS管理患者［6］，1995—2011年，全球5500萬例結(jié)核病患者接受 DOTS管理［7］。

中國對結(jié)核病患者的管理采取以不住院治療為主的方式，對結(jié)核病患者的管理包括全程督導(dǎo)管理、強化期督導(dǎo)管理、全程管理、自服藥4種方式。1992年，世行貸款中國結(jié)核病控制項目（世行項目）開始在13個省（自治區(qū)、直轄市）實施，推行 WHO推薦的醫(yī)務(wù)人員面視下的短程督導(dǎo)化療方式。梅月志［8］報道，實施世行項目10年，在采取DOT后，初治涂陽患者治愈率由93.8%升至96.8%，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治愈率由81.8%升至91.1%。紐約的研究經(jīng)驗證明，DOT使耐藥結(jié)核病的發(fā)病率下降93%［9］。在西班牙，對那些可能對治療不依從的人群如吸毒、流浪、移民、無家可歸的人群推薦采用DOT，研究結(jié)果顯示采用DOT患者75.2%完成治療，自服藥患者僅26.7%完成治療，證明與自服藥相比，DOT能明顯提高患者的依從性（P＜0.001）［10］。

WHO推行的是醫(yī)務(wù)人員直接面視下的短程化療，然而在一些衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員DOT的實施受到了限制。許多國家的經(jīng)驗證明通過開展家庭督導(dǎo)、社區(qū)督導(dǎo)都能取得很好的效果，家庭督導(dǎo)、社區(qū)督導(dǎo)即通過選擇患者的配偶或其他家庭成員作為督導(dǎo)員督導(dǎo)患者服藥。坦桑尼亞的研究顯示，選擇社區(qū)督導(dǎo)與醫(yī)務(wù)人員DOT對照，患者治療成功率分別是81%、72%（P＜0.001），涂陽肺結(jié)核患者治愈率分別是73%、72%（P＝0.62）［11］，社區(qū)督導(dǎo)能夠取得與醫(yī)務(wù)人員DOT相同的效果。尼泊爾的一篇文獻研究地區(qū)為山區(qū)，衛(wèi)生資源有限，交通不便，通過開展家庭督導(dǎo)和社區(qū)督導(dǎo)，結(jié)核病患者的治愈率均超過了85%的結(jié)核病控制目標(biāo)［12］，家庭督導(dǎo)和社區(qū)督導(dǎo)被認(rèn)為是一種非常適合山區(qū)的患者管理模式。

三、PPM策略

WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中結(jié)核病首診場所在私人診所，然而多數(shù)患者在私人診所得不到規(guī)范化的督導(dǎo)治療而產(chǎn)生耐藥。因此WHO于2002年提出了PPM策略，即PPM-DOTS，并在肯尼亞、印度、越南等國家開始實施，該策略將私人診所納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃，使DOTS各方面的質(zhì)量都大大提高。至2009年全球有15個國家，實施了PPM-DOTS項目［13］。

PPM的合作形式多樣，不僅僅局限于公立機構(gòu)與私立機構(gòu)合作，經(jīng)過不同國家的探索其范圍已經(jīng)逐漸擴大，包括公立－公立機構(gòu)合作，公立－私立機構(gòu)合作，公立－非政府組織合作，私立－非政府組織合作。尼泊爾通過開展私人開業(yè)醫(yī)生－非政府組織－結(jié)核病防治機構(gòu)（NTP）三方合作的PPM，3年研究發(fā)現(xiàn)，治療成功率超過90%，患者丟失率低于1%，研究地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率從54／10萬上升至102／10萬，PPM 提高了患者報告率和患者治愈率［14］。在孟加拉國，全國有75%的人口都在農(nóng)村地區(qū)，接受最多的醫(yī)療服務(wù)都來自于村醫(yī)，然而村醫(yī)醫(yī)療水平有限，可能會造成疾病診斷延遲及藥物的不合理使用。基于此達(dá)米恩基金會在孟加拉國開展PPM，將村醫(yī)納入到國家的結(jié)核病防治規(guī)劃中，通過對村醫(yī)進行培訓(xùn)，由村醫(yī)負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)患者的督導(dǎo)治療。PPM合作期間，患者的治療成功率達(dá)到了90%，依從性達(dá)到了98%［15］。另外2篇文獻來自于印度，最新監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，在PPM策略下，患者報告率提高了12%，治愈率超過了85%的目標(biāo)。印度政府新修訂的《國家結(jié)核病防治規(guī)劃（RNTCP）》發(fā)布了相關(guān)的指南來指導(dǎo)政府組織與非政府組織、私立機構(gòu)的合作活動。截止到2007年12月，RNTCP已經(jīng)和2946個非政府組織及17695名私人開業(yè)醫(yī)生進行了合作［16］。在中國PPM的主要形式還是公立－公立合作，即醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)之間的合作（即“醫(yī)防合作”）。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報告（簡稱“流調(diào)”）發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者的首診機構(gòu)以醫(yī)療機構(gòu)為主，首診單位為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他醫(yī)療單位就診的比例為93.1%，首診單位為結(jié)防機構(gòu)的僅占6.9%［17］。福建省開展的醫(yī)防合作的模式為機構(gòu)間建立協(xié)調(diào)小組，實施例會制度；專人負(fù)責(zé)收集醫(yī)院結(jié)核病信息；結(jié)防機構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)院的醫(yī)生，保證醫(yī)院藥品供應(yīng)、定期督導(dǎo)，開展患者追蹤；機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診制度；建立和規(guī)范門診患者接診和轉(zhuǎn)診程序。福建省醫(yī)防合作模式也取得良好的效果，項目實施后，門診治療和住院治療的患者規(guī)則用藥率達(dá)到了90%，初治涂陽患者的治愈率達(dá)到了89.8%［18］。

討 論

一、立法保障我國的結(jié)核病控制工作

許多國家都有專門的立法來保障結(jié)核病控制工作，此外，在法律內(nèi)容上，明確政府與醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，包括加大經(jīng)費投入，為患者減免醫(yī)療費用；明確患者的權(quán)利和義務(wù)，尤其對耐藥結(jié)核病患者，國外的法律對于那些不服從治療的患者都有明確規(guī)定采取強制性措施，同時切實保護患者的公民健康權(quán)，為患者的隱私保密，為患者提供醫(yī)療救助等。中國結(jié)核病的管理主要依據(jù)《傳染病防治法》，而作為目前三大傳染病的其他2種傳染病——艾滋病和血吸蟲病，國家出臺了《艾滋病防治條例》及《血吸蟲防治條例》，尚沒有針對結(jié)核病的專項法律法規(guī)，國家應(yīng)盡快出臺結(jié)核病防治的專項法規(guī)，為我國的結(jié)核病控制工作提供強有力的法律保障。

二、因地制宜的選擇督導(dǎo)化療的方式管理結(jié)核病患者

醫(yī)務(wù)人員直接面視下的督導(dǎo)化療是DOTS策略五要素之一，是WHO向全世界推薦的結(jié)核病患者管理方式。DOT可以提高患者依從性，降低中斷治療率，防止耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。督導(dǎo)員可以由醫(yī)生、社區(qū)居民、家庭成員來擔(dān)任。在一些經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)、人力資源有限的地區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)相比，社區(qū)督導(dǎo)和家庭督導(dǎo)可以發(fā)揮重要的作用。社區(qū)督導(dǎo)和家庭督導(dǎo)一方面減少了患者到醫(yī)療機構(gòu)的交通費及食宿費等，另一方面社區(qū)人員生活在結(jié)核病患者身邊，患者更容易與其交流，減少了患者自身的恥辱感，提高了患者的依從性。總之，不論采取哪種督導(dǎo)方式，要確保患者按時服用每劑藥物，只有這樣才能達(dá)到治愈結(jié)核病患者的目標(biāo)。

三、加強醫(yī)防合作

2000年中國全國流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者出現(xiàn)癥狀后多首選綜合醫(yī)療機構(gòu)就診，但非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率只有13%。嚴(yán)非等［19］在福建、河南、遼寧和新疆四省（自治區(qū)）進行的調(diào)查顯示，70%～80%的結(jié)核病疑似患者沒有被轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)。結(jié)核病患者在非專業(yè)的機構(gòu)不能得到科學(xué)合理的治療，通常會造成延誤治療，甚至造成耐藥的產(chǎn)生，因此，通過開展醫(yī)防合作，加強患者的轉(zhuǎn)診、追蹤在控制結(jié)核病方面至關(guān)重要。目前中國開展醫(yī)防合作的主要方式，是通過建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機制，開展培訓(xùn)，包括對醫(yī)生、結(jié)防人員的培訓(xùn)，加強督導(dǎo)，建立報病獎勵制度等措施來實現(xiàn)的。總之，結(jié)核病的防治工作不僅僅是結(jié)防機構(gòu)一家的責(zé)任，而是多部門的責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與結(jié)防機構(gòu)齊心協(xié)力，共同開展好醫(yī)防合作，只有這樣才能達(dá)到傳染病的“高發(fā)現(xiàn)率，高治愈率”的目標(biāo)［20－26］。

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