結核病死亡相關監測系統的比較研究

陳偉 胡嘉 成詩明

結核病死亡率是評價結核病防治工作成效的重要指標［1-5］。目前我國與結核病死亡評價有關的監測系統主要有：全國疾病監測系統、疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統。分析比較上述3個監測系統在結核病死亡監測方面的特點，對于選定結核病死亡監測資料來源，預測評價結核病死亡具有重要意義。本研究從監測目的、覆蓋人群、信息收集、死亡判定、數據分析與利用、質量控制等方面對3個監測系統進行了比較，并對各系統所收集的結核病死亡數據差異及原因進行了分析。

材料和方法

一、資料來源

（一）結核病死亡監測系統的評價步驟

1．電子文獻數據庫：檢索的數據庫包括：Medline、Springer數據庫、Elsevier數據庫、ProQuest學位全文數據庫、CNKI數字圖書館、萬方電子期刊、維普中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中華醫學會期刊、Nature電子刊等13個數據庫系統。檢索時間為1995年1月1日至2010年12月31日。

2．網站：檢索的網站主要包括世界衛生組織、美國疾病預防控制中心、美國國立衛生研究院、美國醫學會、英國國家衛生服務部、中華人民共和國衛生部、中國疾病預防控制中心等13個主要網站。使用Google、百度常用的搜索引擎進行文獻檢索。

3．內部出版物：中國疾病預防控制中心2005年至今出版的與結核病死亡監測相關的內部出版物，如全國疾病監測系統死因監測數據集、中國法定傳染病發病和死亡分析報告、結核病監測年度分析報告等。

4．知情人訪談資料：對中國疾病預防控制中心、江西省疾病預防控制中心負責疾病監測系統設計和建設的業務骨干進行了深入訪談，了解我國結核病死亡相關監測系統的設計、分布部署、信息報告、質量控制和系統間的關聯等。

（二）結核病死亡監測系統報告死亡數據的比較

1．全國：2008年全國疾病監測系統（161個監測點）和結核病管理信息系統［相同縣（區）］的結核病死亡監測數據。

2．典型調查：2008年北京市東城區和遼寧省阜新縣全國疾病監測系統、疾病監測信息報告管理系統、結核病管理信息系統登記報告的結核病死亡個案。

二、分析方法

綜合文獻綜述和知情人訪談資料，從監測目的、監測人群和覆蓋范圍、信息采集流程、結核病死亡判定依據、數據分析利用方式及質量控制等6個方面進行描述，比較全國疾病監測系統、疾病監測信息報告管理系統、結核病管理信息系統間在結核病死亡監測方面的差異和優劣。

比較全國疾病監測系統和結核病管理信息系統在161個監測點結核病死亡率、死亡率分布，以及2個縣（區）在結核病死亡登記報告個案方面的差異。

結 果

一、結核病死亡監測三大系統的比較

全國疾病監測系統（National Disease Surveillance Points System，DSPs）是以全人群死因監測為目的，覆蓋全國有代表性的161個縣（區），監測全人群全死因死亡情況。全國疾病監測系統報告的死亡個案包括醫院死亡、家庭死亡、其他場所發生的死亡和非正常死亡。醫療機構死亡的患者由臨床醫生診斷死因并負責填寫《死亡證明書》；家庭死亡、其他場所死亡及非正常死亡由鄉村醫生或社區醫生入戶調查確定死因并填寫《死亡證明書》；疾病預防控制機構（簡稱“疾控機構”）醫生根據《死亡證明書》結果，按照國際疾病及死因分類標準［the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision（ICD-10）］進行編碼并負責上報。該監測系統死亡報告資料包括醫療、公安、殯葬等機構，獲取死亡數據途徑多。全國疾病監測系統每3年開展一次系統漏報調查，對收集的數據質量開展有效性評價。該系統收集的死亡監測數據省級以月報、季報和年報形式公布死亡監測分析結果并反饋給同級衛生行政部門，國家以出版的死因數據集和內部年度分析報告的形式發布反饋監測結果。

疾病監測信息報告管理系統（Disease Surveillance Information Management System，DSIMs）主要以監測法定傳染病報告的發病和死亡為目的，覆蓋全國所有的醫療衛生機構。各級各類醫療衛生機構發現在醫院就診期間或者住院期間發生報告的傳染病死亡患者，要將上報的傳染病報告卡進行訂正并負責報告。該系統報告的傳染病死亡僅反映醫院報告傳染病患者的死亡情況，對于在家中或其他場所發生的傳染病死亡患者未納入。此外，該系統僅在傳報卡中記錄了傳染病患者的死亡時間，未明確根本死因，也未要求按照ICD-10進行編碼，因此，無法對該系統收集的傳染病死亡患者監測數據的有效性進行評價。

結核病管理信息系統（Tuberculosis Management Information System，TBMIs）主要監測結防系統治療管理隊列人群治療期間結核病患者的死亡情況，該系統覆蓋全國所有的結核病防治機構（簡稱“結防機構”）和部分結核病專科醫院。縣（區）級結防機構和定點醫院負責收集確診在治的結核病患者治療管理期間的死亡信息，因此，監測的死亡患者為治療的隊列人群在治療管理期間發生的死亡情況，不包括治療期間未監測到的死亡、療程結束后的死亡等。該系統記錄的死亡未明確根本死因，也未按照ICD-10為標準進行編碼，無法對系統數據的有效性進行評價。

通過綜合比較分析，全國疾病監測系統在結核病死亡監測方面要優于疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統（表1，2）。

二、全國疾病監測系統和結核病管理信息系統結核病死亡率分析

（一）監測系統結核病死亡率比較

2008年全國疾病監測系統161個監測點共報告肺結核死亡患者2335例，肺結核死亡率3．11／10萬，死亡率中位數為2．53／10萬；結核病管理信息系統相同縣（區）共登記肺結核死亡患者232例，肺結核死亡率為0．31／10萬，中位數為0．00／10萬。

（二）監測系統結核病死亡率地區分布比較

2008年全國疾病監測系統中5個監測點肺結核死亡患者報告數為0，而結核病管理信息系統中有83個點患者報告數為0（表3）。兩大系統僅有7個縣（區）報告的肺結核死亡患者數一致，分別是西藏拉薩市城關區（西部城市）、浙江遂昌縣（東部農村）、江西南昌東湖區（中部城市）、山西平定縣（中部農村）、山西朔州朔城區 （中部城市）、內蒙古蘇尼特右旗 （西部農村）、青海西寧城中區（西部城市），其中后4個監測點監測死亡率為0。

表1 各類比較項目在3個結核病死亡相關的監測系統中的情況

表2 不同結核病死亡相關監測系統的優勢和劣勢

表3 城市與農村不同區域2008年肺結核死亡率為0的監測點分布

（三）三大監測系統死亡個案的比較分析

2008年全國疾病監測系統中北京市東城區共登記肺結核死亡患者9例；疾病監測信息報告管理系統報告1例；結核病管理信息系統無死亡患者報告。其中疾病監測信息報告管理系統報告的死亡患者“李FK”在全國疾病監測系統也有報告。

2008年全國疾病監測系統中阜新縣共報告肺結核死亡患者10例，而疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統均只報告2例死亡患者（2個系統報告的死亡患者均為“楊LD、黃SC”）。但是疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統中報告的這2例患者在全國疾病監測系統中卻未登記。

討 論

全國疾病監測系統是以死因監測為目的的監測系統，能全面納入死亡患者，利用全國疾病監測系統監測的死因資料代表性較好［6］。全國疾病監測系統使用統一的國際編碼ICD-10對根本死因進行編碼，有利于我國與其他國家進行結核病死亡率之間的分析比較。全國疾病監測系統定期開展漏報調查，有利于評價監測系統的有效性，及時發現工作中的薄弱環節［7］。盡管疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統均是覆蓋全人口的疾病監測系統，但是疾病監測信息報告管理系統僅顯示報告的肺結核患者是否死亡，而不知道該患者是死于結核病還是其他疾病，因此，死亡監測資料的可利用性不高。

結核病管理信息系統僅登記結防機構治療管理的結核病在治療期間的死亡患者，而未納入管理的患者、丟失的患者、以及療程結束后的死亡患者未納入登記。由于該監測系統以患者登記和評價治療管理結局為目的，且未利用ICD-10進行死因編碼，監測結果不利于和其他系統或國家間數據進行比較。也有研究顯示，在發達國家，結核病防治規劃監測系統收集的結核病死亡患者甚至優于生命登記系統，一致率達到90%以上［8］；生命登記系統能直觀反映某地區疾病死因分布，但在患者診斷和管理方面信息不詳細，而結核病管理信息系統能詳細記錄患者的診療信息。但將來若要利用結核病管理系統評價結核病死亡，首先要在結核病管理信息系統中推行使用根本死因判定，并采用ICD-10對結核病死因進行編碼；其次要建立與全國疾病監測系統或生命登記系統的鏈接實現信息共享；最后要加強結核病治療期間的歸口管理工作，盡可能多地發現和治療管理結核病患者，在無漏診和過診的情況下，結核病管理信息系統和生命登記系統監測的結核病死亡患者會逐步達到一致。

本研究中僅7個縣（區）全國疾病監測系統和結核病管理信息系統之間死亡率一致，但是有4個縣（區）2個系統的死亡率均為0，分布在中西部結核病高發地區。監測系統的效率可能同當地衛生經濟發展因素、社會因素、居民收入水平相關，因此要進一步提高結核病管理信息系統在結核病死亡監測方面的效率［9-11］。

全國疾病監測系統是以死因診斷和登記為目的的監測系統，在系統設計和實施情況等方面代表性較好，報告的結核病死亡率遠高于結核病管理系統，在結核病死亡監測方面的代表性要優于其他2個監測系統。盡管全國疾病監測系統捕獲結核病死亡患者的能力遠優于其他系統，但也可能存在過診情況，尤其在我國農村地區，80%死亡患者發生在家中［8］，入戶調查結果可能會受到疾病診斷、家屬文化程度、生前疾病癥狀等因素的影響，從而造成過診；再者，全國疾病監測系統作為抽樣監測系統，盡管采用分層整群抽樣方法，可能仍存在抽樣誤差。

總之，由于全國疾病監測系統已經建立一套完備的死因監測工作流程，采取分層整群抽樣方法確定監測點，在死因資料收集、診斷、報告、質量控制等方面要優于疾病監測信息報告管理系統和結核病管理信息系統。通過既往監測數據比較分析可知，全國疾病監測系統捕獲的結核病死亡患者數要遠多于結核病管理信息系統和疾病監測信息報告管理系統，而且該系統定期開展數據質量控制和評估。因此，在評價結核病死亡率方面，全國疾病監測系統要優于結核病管理信息報告系統和疾病監測信息報告管理系統。未來的趨勢是將各個監測系統的資源進行整合和拓展，在全國范圍內建立一個覆蓋全人群的記錄居民從出生、升學、結婚、死亡等整個生命重要事件的生命登記系統。

本研究以文獻綜述和既往資料分析和應用為基礎，未開展死因現場調查，要客觀評價結核病死亡相關監測系統監測數據間的差異，需要在未來研究中深入開展現場調查分析。而系統中存在的過診、漏診及錯分也均需要通過現場死因推斷量表及既往患者的歷史記錄來進行綜合判定［12-14］。

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