兒童肺結核CT影像分析

張曉萍 馬紅霞 郭佑民

結核病目前仍然是世界范圍內，尤其是發展中國家的一項重大公共衛生問題，我國結核病患者數居世界第二位。兒童結核病近幾年有增多趨勢，因其免疫功能尚未完善，是結核病的高危人群［1］。兒童肺結核缺乏典型的臨床表現，部分患兒無明顯的臨床癥狀，低齡幼兒無法自述癥狀，因此臨床診斷較為困難，誤診較常見。影像學檢查是兒童結核病的重要輔助診斷手段之一，為了進一步認識兒童肺結核的CT表現，提高診斷水平，筆者收集了近3年來經新疆維吾爾自治區胸科醫院臨床證實的69例結核病患兒進行回顧性分析，評價CT平掃及增強檢查對本病的診斷價值，現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

收集2008年7月至2011年8月新疆維吾爾自治區胸科醫院收治的肺結核患兒69例，其中男31例，女38例；年齡1～15歲，平均年齡（11．31±4．40）歲。

患者臨床表現發熱（58例）、咳嗽（37例）、乏力（51例）、納差（58例）及消瘦（53例）等結核中毒癥狀；以發熱、納差為主要表現，各占84．06%，其次為咳嗽，占53．62%。其中3例患兒合并結核性腦膜炎。

所有患兒PPD試驗結果均呈陽性。有卡介苗接種史患兒65例，4例卡介苗接種史不詳，有結核病接觸史的4例。

69例患兒均進行規范化抗結核治療觀察，化療方案（9～12HRZ）和患者管理方式參照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》。所有患兒家屬均簽署知情同意書。依據臨床癥狀、影像學病灶的吸收及PPD轉陰情況來比較和評價抗結核治療前后的療效，患者均有所好轉。

二、方法

1．CT掃描參數：69例患兒均采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描機，仰臥位，掃描條件為管電流20～30mA，管電壓90～120kV，層厚3～5mm，重建間隔1．5mm，檢查一般采用CT平掃；部分患者需增強掃描檢查，根據患者的體質量計算對比劑用量，再用高壓注射器肘前靜脈推注非離子型對比劑，流率2．5～3．0ml／s，30s后增強掃描。

2．CT掃描觀察內容：（1）兩肺病變的形態、分布范圍及空洞形成；（2）胸廓入口、腋窩、縱隔及兩側肺門有無腫大淋巴結，有無融合、鈣化等改變；（3）胸腔積液及胸膜增厚粘連。

三、PPD試驗

采用成都生物制品研究所提供的卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU／ml，在患者前臂掌側皮內注射0．1ml（含BCG-PPD 5IU），72h觀察結果。PPD硬結平均直徑＜5mm為陰性反應，硬結平均直徑5～9mm為弱陽性反應；硬結平均直徑10～19mm為中度陽性反應；硬結平均直徑≥20mm為強陽性反應；如果硬結平均直徑＜20mm，但出現水泡、壞死、潰瘍或淋巴結炎，也屬于強陽性反應。

69例患兒PPD試驗結果均呈陽性（表1）。

四、結核病診斷標準

依據中華人民共和國衛生行業標準《結核病分類WS 196-2001》進行各類肺結核的診斷分型。

表1 69例患兒PPD試驗結果分型

結 果

1．原發性肺結核：包括原發綜合征和胸內淋巴結結核：5例原發綜合征（7．25%）可見肺內原發病灶并同側肺門淋巴結腫大（圖1～3）；3例胸內淋巴結結核（4．35%）為縱隔、肺門及雙側腋窩多發淋巴結腫大，部分患兒淋巴結見點狀、弧形及環形鈣化；CT增強掃描上述8例（11．59%）可見縱隔、肺門及腋窩多發腫大的淋巴結中心呈不均勻性強化及淋巴結干酪壞死囊變區，邊緣環形強化（圖4，5）。

2．原發性血行播散性肺結核：10例（14．49%）表現為兩肺葉彌漫、均勻分布的粟粒狀結核病灶合并縱隔淋巴結腫大（圖6）。

3．原發性肺內結核病灶和干酪性肺炎：25例（36．23%）有2個肺葉以上的結節狀、斑片狀影合并縱隔少許淋巴結腫大；18例（26．09%）有4個肺葉以上的結節狀、斑片狀及大片狀高密度影，病灶內見單發或多發空洞，形成干酪性肺炎，合并縱隔淋巴結腫大（圖7，8）。

4．結核性胸膜炎：8例（11．59%）可見不同程度的滲出性胸腔積液及胸膜增厚粘連等表現（圖9）。

討 論

一、兒童肺結核的PPD試驗和臨床表現

兒童肺結核的發病是由于含有結核分枝桿菌的飛沫吸入肺泡后首先引起肺實質炎癥，在肺內形成原發病灶，引起結核性淋巴管炎，導致縱隔或肺門結核性淋巴結炎，形成原發綜合征［2］。病變可進一步進展包括原發病灶干酪壞死形成空洞和受累淋巴結增大破潰再次經血行、淋巴及支氣管播散，引起急性肺內血行播散、干酪性肺炎及全身其他臟器結核病，病變好轉則表現為吸收和鈣化［3］。4例年齡偏小的患兒，有涂陽結核病接觸史。PPD試驗陽性的患兒占100．00%，其中，中度陽性結果占56．52%，說明自然感染的大多數患兒能產生中度強度以上的陽性反應。但是，在臨床實際工作中需要注意區分卡介苗接種后反應和自然PPD試驗結果。本組資料顯示兒童肺結核臨床表現以發熱、納差為主要表現，共58例（占84．06%），其次為咳嗽37例（占53．62%）。其中3例患兒合并結核性腦膜炎，分析原因為延誤診治，主要由于醫師不重視結核感染相關病史的詢問以及未進行PPD試驗有關。細菌學和細胞學檢查是結核病確診的依據，但由于患兒多無痰或不會咯痰，獲取痰標本困難，患兒年齡小無法行纖維支氣管鏡檢查，因此，兒童結核病的診斷需要影像學檢查輔助診斷。

圖1 ～3 男，10歲，原發綜合征。肺窗顯示右肺上葉前段團片狀影，其內緣見一線樣影與同側肺門腫大的淋巴結相連，縱隔窗顯示肺內片狀影、右肺門及縱隔淋巴結點狀、環形鈣化 圖4，5 女，5歲，胸內淋巴結結核。兩側胸廓入口、腋窩及縱隔可見多發腫大的淋巴結，增強后胸廓入口氣管兩側淋巴結環形強化，中心呈壞死囊變區，大部分淋巴結不均勻性強化 圖6 男，3歲，原發性血行播散性肺結核。在肺內彌漫分布的粟粒狀影，大小、密度、分布基本均勻一致 圖7，8 女，13歲，原發性肺結核經血行及支氣管播散。在兩肺葉可見廣泛彌漫分布的結節狀、斑片狀高密度影，病灶內可見多發大小不等的類圓形透亮區，左肺下葉形成干酪性肺炎 圖9 男，6歲。左側胸壁可見新月狀液性密度影，內緣為受壓的扁帶狀不張的肺組織，同側肺門淋巴結鈣化

二、兒童肺結核的CT影像學表現

影像學表現是診斷兒童肺結核的重要依據，本組患者中原發綜合征占7．25%（5／69例），胸內淋巴結結核占4．35%（3／69例），肺內原發病灶多位于上肺的下部和下肺的上部，表現為小葉、亞段、肺段或大葉片狀影，經同側的結核性淋巴管炎引流，引起同側肺門及縱隔的淋巴結腫大，形成結核性淋巴結炎，具有這樣放射性特征的影像表現所占本組患者的例數較少，而經血行、淋巴及支氣管播散的肺部影像表現患者例數偏多，這與兒童免疫力低下，對結核分枝桿菌的超敏反應增強有關，與不同年齡患兒的免疫狀態不同相關；由于疾病的進展或好轉均可出現空洞、支氣管病變、鈣化、血行播散及胸膜病變等，這些表現構成了兒童肺結核影像的復雜性和多樣性［4］。與成人肺結核的多形態病灶（滲出性病灶、結節、球形、條索、空洞等）不同，兒童肺結核的CT表現是以斑片狀、浸潤、肺段或葉性實變為主，而結節、球形、條索狀病變少見。CT影像學表現可以明確肺內各種病灶形態，輕微病灶、隱匿病灶、微結節及干酪性肺炎等，明確縱隔、肺門區、雙側腋窩及胸廓入口等多組腫大淋巴結的表現、觀察不同類型的空洞、胸膜病變等。兒童肺結核僅憑X線胸片易出現誤診或漏診，PPD試驗結合CT影像表現可大大提高確診率；因此，兒童肺結核的診斷需結合臨床表現、結核病接觸史、PPD試驗以及CT表現進行綜合分析，做出最后診斷。但兒童肺結核的CT檢查存在輻射方面的問題，采用低劑量掃描方法可減少輻射劑量。

三、兒童肺結核的鑒別診斷

1．肺炎：發生在上葉尖后段、下葉背段的炎癥合并炎性淋巴結腫大的患者并不少見，需結合臨床表現、實驗室檢查及病灶的影像特點，與肺結核病灶相鑒別，一般治療2～4周病灶可完全吸收。

2．惡性淋巴瘤：兒童胸部惡性淋巴瘤多發生在前中縱隔，腫瘤邊緣多較清楚，融合成團者則呈分葉改變，密度比較均勻，未見有鈣化，增強掃描后病灶呈輕中度均勻強化，部分病灶可見不均勻強化，不強化的壞死囊變部分少見［5］。

3．肺含鐵血黃素沉著癥：發病年齡主要在兒童期，是一種原因尚不明確，與自身免疫有關的疾病，含鐵血黃素顆粒沉著在肺泡間質，最后導致肺纖維化。兩肺葉可見分布均勻的細點網狀或粟粒狀影，以中內帶顯著。當發作時可在上述背景上并存小云霧片狀影，反映出肺泡新鮮出血的征象。

4．干酪性肺炎伴空洞與急性肺膿腫空洞需鑒別：后者影像表現常不伴有縱隔及肺門淋巴結腫大；咯有膿臭痰，白細胞計數升高，抗生素治療有效。

綜上所述，兒童肺結核病理演變復雜，臨床癥狀輕重不一，影像學表現多種多樣，密切結合臨床表現、結核接觸史及PPD試驗，可提高診斷疾病的準確性，為臨床醫師提供可靠的診斷依據。

［1］江載芳．加強和完善兒童肺結核的診治．中華兒科雜志，2006，44（4）：241-242．

［2］白人駒，張雪林．醫學影像診斷學．3版．北京：人民衛生出版社，2010．

［3］Marais BJ，Gie RP，Schaaf HS，et al．Childhood pulmonary tuberculosis：old wisdom and new challenges．Am J Respir Crit Care Med，2006，173（10）：1078-1090．

［4］李惠民，趙順英，江載芳．兒童肺結核420例臨床分析．臨床兒科雜志，2009，27（7）：637-640．

［5］田金生，劉立煒．小兒胸腹部惡性淋巴瘤的CT特征．現代臨床醫學生物工程學雜志，2004，10（2）：114-116．