全胃切除術后早期腸內外營養的臨床研究

王晨光，傅芬蘭，張鵬程，劉巧云

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

腸內營養(EN)和腸外營養(TPN)作為一種重要的臨床營養支持方法，已廣泛應用于臨床。全胃切除術后機體以分解代謝為主，處于高代謝狀態，圍術期充分的營養支持包括給予足夠的熱能、蛋白質、電解質和維生素等，是減少術后并發癥、恢復機體功能的主要手段。本研究選擇因胃癌接受全胃切除術病例48例，隨機分為EN組與TPN組，探討其臨床意義，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年3月-2011年11月因胃癌行全胃切除術48例，男36例，女12例，年齡46～76(52.5±7.3)歲。隨機分為TPN組與EN組，每組24例，兩組患者在性別、年齡、胃癌病理分期等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 手術方法 全部病例均行全胃切除，消化道重建應用一次性吻合器行食管-空腸Roux-en-Y重建。

1.3 營養支持

1.3.1 EN組 通過鼻空腸營養管給予腸內營養液，術中將空腸營養管置入空腸-空腸吻合口遠側20 cm處，術后24 h內經管滴注溫生理鹽水200～500 ml，確定患者無腹瀉、腹脹、惡心及嘔吐等，24 h后開始緩慢滴注腸內營養液，逐步過渡到全量(約6280 kJ/d)。營養液溫度控制在38℃左右，通過營養泵以50 ml/h勻速滴注1000～1500 L，持續7 d，保持能量攝入 105～126 kJ/(kg·d)，氮量為0.2 g/(kg·d)，非蛋白質熱量與氮之比為150∶1，補充水分、電解質、維生素和微量元素。靜脈應用丙氨酰谷氨酰胺(1.5～2.0 ml/kg)。腸功能恢復后經口少量飲水。滴注至第7天結束。

1.3.2 TPN組 術后開始至第7天，每天滴注由生理鹽水、復方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑及多種維生素(脂溶性維生素、水溶性維生素)和微量元素配制的三升袋。第1～3天熱量為71 kJ/(kg·d)，氮量為0.13g/(kg·d)；第4～7天熱量為104 kJ/(kg·d)，氮量為0.19 g/(kg·d)。靜脈應用丙氨酰谷氨酰胺1.5～2.0 ml/(kg·d)。

1.3.3 臨床觀察及監測指標 ①臨床指標：每日監測生命體征及肛門排氣情況；術后并發癥情況(傷口感染、肺部感染、吻合口瘺等)；住院時間。②營養指標：術后第3、14天血檢總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白的變化情況。③免疫指標：術后7 d檢測CD4+T細胞、CD8+T細胞、NK細胞、IgM、IgG等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，數據以均數±標準差()表示，計量資料采用單因素方差分析，樣本率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床癥狀及并發癥比較 兩組患者術后生命體征均較平穩，肝、腎功能在正常范圍，EN組和TPN組各有6例及3例出現腹脹、水樣腹瀉，大便常規檢查排除腸道感染，應用雙歧三聯活菌治療后緩解。兩組患者無手術死亡。EN組與TPN組比較術后肛門排氣時間早、住院時間短及并發癥發生率低(P ＜0.05)，見表2。

2.2 營養指標 術后3 d兩組患者總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白均較術前明顯下降，但TPN組下降更大(P＜0.05)。術后14 d時，EN組的總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯高于TPN組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組術后肛門排氣、并發癥及平均住院時間比較

表3 手術前后兩組血清蛋白的變化(，g/L)

表3 手術前后兩組血清蛋白的變化(，g/L)

注：與TPN組比較，*P＜0.05

2.3 免疫指標 術前兩組各項指標之間無明顯差異。術后第7天兩組CD4+T細胞、NK細胞、IgM、IgG均明顯升高，EN組與TPN組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。CD8+T細胞也較術前顯著升高，但兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組CD4+T細胞、CD8+T細胞、NK細胞、IgM、IgG比較

3 討論

3.1 全胃切除術后早期腸內營養的意義 胃癌患者由于長期消耗，手術前即存在不同程度的營養不良，術后由于精神緊張、手術刺激等因素使患者處于應激、高代謝狀態，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖結構和生理功能及術后較長時間禁食，無疑會進一步加重患者營養不良。因此營養支持對胃癌患者術后的恢復、預后及改善患者生活質量有重要意義。目前，對手術后患者進行營養支持已成為外科醫生共識。但對于營養支持的途徑及方法仍有不同意見。常用的營養支持的方法分為TPN和EN。近年來相對于TPN而言，EN的應用增長幅度更大［1］。全胃切除術后應用經鼻空腸營養管是目前EN的主要途徑，EN具有保護胃腸黏膜屏障、增加門靜脈系統血液循環、促進腸道激素分泌、提高肝臟對營養物質的耐受性和廉價、符合生理的優點［2-3］。EN是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。術后早期EN可顯著降低患者血漿內毒素，縮短炎性反應的持續時間，降低多器官衰竭的發生率等［4］。

3.2 腸內營養在全胃術后應用的重要性 胃癌患者消化吸收功能異常營養物質攝入減少，手術的創傷和胃腸道結構功能的改變，也加重這種營養不良和免疫抑制狀態［5-6］。本研究中，術后3 d、14 d EN組和TPN營養組的總蛋白、白蛋白、鐵蛋白及術后7 d的兩組CD4+T細胞、NK細胞、IgM、IgG比較，均有顯著性差異。表明從糾正營養失調角度來看，EN組，在恢復血漿蛋白水平、免疫功能方面較TPN組更有優勢。EN組術后感染性并發癥少于TPN組，可能與EN維護腸屏障功能及預防腸源性感染有關。近年來，腸屏障功能已成為外科領域的熱點研究之一，人體80%免疫球蛋白來源于腸道，而且至少50%的淋巴細胞分布在腸道［7］。另外，胃腸道是營養物質消化、吸收的最好途徑，EN符合生理狀態，能維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性。據報道，較長時間的腸道饑餓會引起腸道正常菌群分布失調和局部氨基酸代謝障礙，從而損害了黏膜結構及降低了黏膜功能［8］。本研究的EN組患者術后腸道功能恢復時間和平均住院時間均低于TPN組，提示早期經腸內營養能促進患者的腸功能恢復，可能與促進腸蠕動和增加腸道血流有關。

3.3 谷氨酰胺是腸內外營養素中很重要的環節體外試驗發現，谷氨酰胺可通過提高淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞的功能來增加機體的免疫功能。提高肌肉和血液中谷氨酰胺水平，改善應激狀態下的免疫功能抑制。谷氨酰胺是腸黏膜的主要能源物質，也是嘌呤和蛋白質合成的氮源供體，提供DNA復制和細胞分裂所需的能量和核苷酸堿基［9］。谷氨酰胺營養支持，對于保護腸黏膜屏障功能，預防細菌和毒素移位起著非常重要的作用。全胃切除術后，患者的腸道通透性的增加將促使腸道毒素的吸收增加，補充谷氨酰胺可以減輕胃腸道通透性的異常。與其他快速增殖的細胞一樣，免疫細胞也要利用大量的谷氨酰胺，谷氨酰胺亦用于細胞核酸的合成，保護腸道的完整性和促進免疫系統功能的恢復，谷氨酰胺可以加快患者的恢復和在改善患者預后方面起重要的作用［10-11］。

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