視覺功能訓練在弱視及斜視治療中的應用

黎莞萍/文

1 引言

弱視和斜視是常見的視覺功能異常疾病，一直以來，對其治療法的研究持續不斷。近年來，尤以視覺功能訓練（VT）的應用備受關注，多方醫療及社會機構對其療效進行臨床研究，報告中可見其療效確切和顯著，在業界得到充分肯定。

視覺功能訓練是根據患者的視覺功能異常狀況，通過一系列方法，從視敏度、調節、集合功能、眼球運動等多方面進行訓練，具體因人而異，可使視力提高、增進視覺技巧、開發視覺潛能、改進視覺功能，從而矯治相應的視覺功能異常癥狀和體征。早在幾個世紀前，國外就有VT的記載，直至上世紀末、本世紀初在國內才開始應用到臨床，并展開了一系列研究。目前，國內已經有很多醫療機構廣泛開展VT，除上述的弱視、斜視外，還有用于非斜視性雙眼視功能異常的治療；而配合使用的產品也由國外進口轉變為國內研發和生產。

然而，目前國內大部分臨床工作人員、相關訓練產品的銷售人員和廣大視功能異常的患者及家屬，對VT缺乏深入了解，大多數研究報告的結論也未能真正全面和客觀地進行分析，可能會導致日后VT的應用失當，甚至出現以功能性訓練取代傳統的光學鏡片矯治、遮蓋療法和手術治療方法的認識誤區。

為了能讓VT得到正確的應用和開展，發揮正面市場效應，向業界和廣大視覺功能異常患者提供更全面、客觀的參考材料，本文從國內外的權威機構、出版刊物等文獻及研究報告出發，概述VT的應用，分析國內近年來在弱視治療、斜視術后及非手術治療中，VT的實施和研究情況：主要是臨床療效，以及訓練方式、產品形態等方面內容。現分述如下。

2 視覺功能訓練的應用概述[1]

人類的雙眼每天都要處理大量的視覺信息，高效率的視覺使我們能夠更好地理解周圍的世界和指導我們行為的準確性和高效性。反之，可能會使工作效率和準確性下降、導致過度疲勞及錯誤的出現。因此，對視覺功能異常體征和癥狀的出現要予以關注和重視。從過去的經驗得知，部分視覺功能異常可以單純依靠配戴光學鏡片得到有效治療，但效果不理想。最新研究表明，視覺系統具有強大的潛力，開發各種治療方式，進行VT對大部分的視覺功能異常都會是一種有效的治療。

VT是經過詳細和規范的視覺功能檢查后，由醫生開具處方，進行個性化設計，并嚴格監督下的視覺技能鍛煉和治療過程。VT是基于標準化測試的檢查結果，以患者本身的需求和相符的視覺癥狀和體征為前提，通過使用眼鏡、棱鏡、反轉鏡（由正負球鏡或底向相反棱鏡的4個鏡片組合而成）、濾光板等光學工具，結合專業的儀器（斜弱視治療儀、直線訓練儀等）和計算機軟件等方式進行的。療程通常從幾周到幾個月不等。

3 視覺功能訓練在弱視治療中的應用

弱視[2]是指最佳矯正視力低于正常同齡人的視力狀況，主要指無明顯器質性病變的視覺功能下降，有屈光不正性、屈光參差性、斜視性、形覺剝奪性及先天性弱視等類型。傳統綜合療法包括有光學矯正、遮蓋或壓抑療法、閃光增視療法、光柵刺激療法、紅光閃爍、后像、光刷等。資料顯示，先天性及形覺剝奪性弱視預后較差；屈光不正性、斜視性、屈光參差性弱視預后較好。關鍵在于早期、及時和正確治療，而患兒的依從性也會影響療效。近年來VT的應用和研究開展，主要以同視機雙眼視功能訓練、智能化弱視治療儀、多媒體軟件訓練等方式為主。

3.1 雙眼視覺訓練在弱視治療中的作用[3]

研究對象均進行規范的屈光不正矯正和遮蓋治療，紅光閃爍、光柵刺激、視標訓練等傳統綜合療法，治療組（聯合應用同視機以及網絡版多媒體訓練系統）和對照組（不聯合VT）進行對比。結論：VT應用的治療組較對照組的療程縮短；治愈率提高；回退率降低。該研究值得關注的是，傳統的綜合療法仍然作為治療的主導，在聯合VT后顯示出療效的提高，并沒有取替傳統治療法。

3.2 智能化斜弱視檢查治療儀治療兒童弱視的效果[4]

該研究對無雙眼視覺的弱視患兒采用斜弱視治療儀進行治療，同時進行雙眼視覺訓練并與電腦游戲結合。結論：極大提高了患兒治療的順應性，療效明顯高于其他治療方法。雖然結論療效明顯，但并沒有真正與其他治療法實施對照，且治療中與雙眼視覺訓練和電腦游戲等多種方式的同時應用，結論的有效性反映的是一系列的VT應用綜合效果，而非單一弱視治療儀的作用。

信息化時代，電腦的使用越來越普遍，出現了一種結合電腦的VT模式——增視能弱視診療系統（也稱視覺虛擬現實訓練軟件、智能化多維視覺訓練）[5]，這是一款近年來研制成功的多媒體產品。該軟件將多媒體技術和傳統弱視治療的訓練方法相結合，集聲、光、動畫、圖形于一體，趣味性較強。對其相關研究如下：

對增視能視覺訓練系統和傳統綜合訓練方法治療兒童弱視的療效進行對比分析[6]：具體做法：非斜視性弱視患兒，增視能訓練組給予視覺刺激、視覺精細、同時知覺、融合功能、立體視覺等不同的VT方案；傳統綜合訓練組采取遮蓋、精細目力訓練、CAM視覺刺激、紅光閃爍、后像、光刷等治療。外斜視性弱視患兒行斜視手術治療后，增視能組行多維三級功能訓練，綜合訓練組行家用同視機三級功能訓練。結論：視力和電生理檢查數據顯示，對于遠視性和斜視性弱視，輕度、中度弱視，中心注視性弱視增視能訓練的有效率、治愈率高于傳統綜合療法組；對于近視、散光性弱視，屈光參差性弱視，重度弱視，旁中心注視性弱視則兩種治療方法療效相近；外斜視術后訓練，增視能訓練組明顯高于同視機訓練組。該研究結論證實了增視能視覺訓練在大部分弱視患者（遠視性和斜視性弱視，輕度、中度弱視，中心注視性弱視）的療效優于傳統綜合療法；但對近視、散光、屈光參差性及非中心注視、重度弱視等弱視類型的療效，與傳統綜合療法相近。可見，傳統的綜合療法的可行性和有效性還是不能忽視的。同時，兩組治療都是以規范矯正屈光不正和斜視手術為前提的。可見，光學矯正和手術治療始終還是斜弱視治療的首要和關鍵，不可取代。

另外，一份對大齡弱視患兒增視能治療與傳統治療方法的療效對比[7]的研究中指出：增視能療法對輕度大齡弱視患兒療效與傳統療法治愈率相近，對中、重度大齡兒童弱視的治療有提高。這一結論反映了VT對弱視的療效的個體差異性（如年齡），大齡弱視患兒的療效對比，與上述低齡患兒的結果不同。可見，在不同年齡、不同類型和程度的弱視治療中，斷言增視能視覺訓練較傳統治療法更有效且可取而代之是不正確的。

4 視覺功能訓練在斜視治療中的應用

斜視[8]是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病。分為共同性和麻痹性兩類，治療方法包括：規范的光學矯正、遮蓋法（弱視）、眼位矯正訓練（即VT）、眼肌手術或上述方法的綜合使用。斜視治療不僅要矯正眼位、改善外觀，更重要的是建立雙眼視功能。

眼肌手術是要根據具體情況經正規醫院專科醫生檢查確定的。目前手術方法成熟，成功率高，一般對視力沒有明顯影響，但仍然有超過80%的患者在手術后無法馬上獲得正常的雙眼視功能。這意味著，手術矯正眼位僅是治療的第一步，術后與非手術治療一樣，必須進行VT[9]。

探討雙眼視訓練對共同性外斜視手術效果影響[10]，共同性外斜視患兒手術后，分治療組（行同視機訓練）和對照組（未行同視機訓練），觀察雙眼單視功能及眼位情況。結論:治療組療效明顯。該研究實施對象為7歲以上患兒，其術后雙眼視功能本來是較難得到提高的，研究的肯定性結論能較有力說明VT的有效性；另外，治療組患兒雙眼視功能恢復率與雙眼眼位正位率同時明顯提高，兩者有關聯性，也就是說，雙眼眼位正常是雙眼視功能建立的重要前提之一[11]，術后VT使眼位正位從而促進雙眼視功能的恢復。

除了同視機訓練方式外，上述的增視能視覺訓練軟件在斜視中也有應用。探討增視能視覺訓練軟件對兒童共同性斜視術后雙眼視功能的恢復與重建作用[12]：患兒行斜視手術后，眼正位，視力≥0.8，分治療組（增視能視覺訓練軟件訓練）和對照組（未進行訓練），檢查雙眼視三級功能和近立體視功能。結論：治療組雙眼視功能顯著改善，由于對照組與上一研究結論基本相同，斜視手術后行增視能視覺訓練，也提高了雙眼視功能的恢復，VT確實對斜視手術后雙眼視功能恢復有療效。

那么，采用不同的訓練方式療效是否存在差異呢？雙眼視覺訓練對共同性斜視兒童術后立體視建立的療效觀察[13]進行了這方面的研究：治療組（隨機行增視能視覺訓練軟件訓練或同視機訓練）和對照組（不進行VT），觀察立體視狀況。結論：治療組療效顯著優于對照組，而治療組中采用不同訓練的療效對比則無顯著差異。報告顯示，兩種不同方式的VT，同視機（傳統儀器方式）與增視能視覺訓練軟件（新型信息化方式）使用的療效相仿，并沒有明顯差異。這樣，臨床工作中，就可由患兒喜好或家庭環境因素選擇不同方式，而無需擔心會產生明顯的療效差異。

在斜視的非手術治療中應用VT，觀察和研究應用三棱鏡正位視訓練器矯治青少年學生斜視的效果[14]。采用三棱鏡正位視訓練器，對雙眼有融合能力的內、外斜視患者進行訓練，觀察癥狀和體征的變化。結論:改善明顯，有一定效果。該研究雖表明VT在斜視的非手術（保守）治療中也有效，但要注意：①治療方法中仍以規范光學矯正為前提，不是單一進行VT，療效明顯并不僅僅緣于正位訓練；②訓練的對象都具有融合能力，也就是本來已具備較好的雙眼視功能，該訓練使用有其局限性，對其他不滿足條件的斜視病例沒有參考性。

5 總結

綜觀上述研究報告和文獻，可見VT在弱視治療和斜視手術后的雙眼視功能恢復中被廣泛應用，且療效肯定，總結為以下4點：

① 視覺功能訓練是以視覺形成和視覺技巧為原理制定的一系列訓練方案，目前已在國內廣泛開展，以弱視治療、斜視術后訓練和非手術治療等方面為主，多方研究報告指出其療效確切，有較大的臨床使用價值。

② VT在弱視治療中的地位重要，其趣味性較大且對整體療效的提高作用顯著。弱視的治療方法中，仍然以規范的光學矯正和適當的遮蓋療法為根本和前提，而VT作為一種非常重要的輔助方法對整體療效的提高和療程的縮短起到關鍵的作用。訓練采取的方式比較多樣，如同視機訓練、弱視治療儀訓練、增視能視覺訓練軟件訓練等，均有應用于臨床。因與傳統綜合療法中的其他輔助方法比較更具趣味性，能提高患兒的積極性和依從性，進一步提高整體療效。

③ VT在斜視手術或非手術治療中的應用都是不可缺少的環節，但不能取代規范的光學矯正和經診斷確定必須進行的手術矯正。斜視手術后雙眼視功能的恢復必須通過VT來獲取和提高，否則術后雙眼眼位的正位率會下降，而導致無法建立正常的雙眼視功能。目前采用的訓練方式以同視機訓練和增視能視覺訓練軟件訓練多見，兩者對于雙眼視功能恢復的療效是相近的。在部分斜視的非手術治療與非斜視性的雙眼視功能異常的治療[15-16]，VT對于雙眼視覺功能的重建和提高也有肯定的療效，有應用價值。

④ VT目前的市場現狀存在如下隱患：逐漸熱門，有可能出現濫用或對傳統治療盲目丟棄的現象，則會對患者本身造成嚴重的視覺傷害和經濟損失；儀器和產品的研發能力較差，模仿和復制現象多；使用時過于追求花樣新穎（如信息化軟件、特殊訓練讀物[17]等研發），而對透鏡、棱鏡等常用光學器具及同視機等傳統儀器本身具備的訓練功能有所忽視，未能很好地加以利用；政府或學術權威機構缺乏制度和管理辦法的出臺指引，對VT的亂處方、亂收費、欠監控現象時有出現。

希望本文能為有關機構和人員提供有價值的參考依據，使VT應用能夠沿著更理性、健康的方向發展。

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