關于退休人員晚年護理某些需求的探索

呂香玲 俞卓偉 馬永興 (復旦大學附屬華東醫院，上海 200040)

洶涌的白發浪潮對國家、政府、社會、社區、家庭、醫療護理人員、衛生保健人員及社會工作者與其他相關專業部門的工作都構成巨大壓力。老年群體本身十分關注維護自己的健康，對健康、長壽(及預防癡呆、包括其他不同程度的認知障礙)尤為關注。但我國目前經濟發展尚未達到中等或發達國家的水平，仍處于發展中階段，人均占有量仍較低，這就對國家、政府、老齡部門、社會、家庭、醫療預防系統及社區管理及護理、老年福利院、養老院、家庭病床和居家養老等提出了更嚴峻的挑戰。

1 退休人員晚年護理需求形勢十分嚴峻

1.1 中國人口老齡化現狀 最近國家統計局發布了第6次全國人口普查主要資料公告〔1〕，顯示全國總人口為13.4億，其中≥60歲者占人口13.26%，≥65歲者占人口8.87%，原2010聯合國人口年鑒預測〔2〕中國人口2010年中為13.381億，≥65歲人口為8%。提示國家統計局發布的人口總數及≥65歲%均高于聯合國的預計〔2〕。同第5次人口普查結果相比，≥60歲的比重上升2.93%，≥65歲者上升1.91%。顯示中國老齡化進程加快。特別應該提到≥80歲人口已達1889萬。2011年中國人口出生預期壽命平均為74歲。

1.2 上海市人口老齡化現狀〔3〕截止2010年12月31日，上海市戶籍人口1412.32萬人。≥60歲人口331.02萬人，占總人口的 23.4%。≥65歲人口 226.49萬人，占總人口的16.0%。≥70歲人口164.33萬人，占總人口的11.6%。≥80歲及以上高齡老年人口59.83萬人，占≥60歲人口的18.1%，占總人口的4.2%。≥100歲老人997人，其中男性201人，女性796人。2010年上海人口出生預期壽命平均為82.13歲。其中男性79.82歲，女性84.44歲，

1.3 老年患病率增加及高齡老人對護理的要求迫切性 由于人口老齡化加劇，特別是高齡老人的大量增加，老年患病率增加，需要重點關照、重點護理的高齡患者大量增加，因而退休職工晚年對關照、一般護理及特殊護理提出了更高的要求。

1.4 關于高齡老人不能自理的問題 據世界衛生組織的資料顯示，女性65歲后的平均期望壽命約20年，內13.3年生活可自理，6.7年需人照顧，男性65歲后的平均期望壽命17.1年，內5.6年需人照顧。有關資料顯示，2010年全國不能自理和半自理老人為1 533萬，預計到2020年將達2 185萬。顯示老年人對醫療、保健、護理以及生活服務的需要大大超過其他人群。據報道，當前養老機構供需有差距，僅就照顧目前全國1 533多萬生活不能自理的老年人來說，需要大量在職職工、護士或相關輔助人員。必須強調盡可能家庭養老及家庭護理。但同時必須強調加強社區管理與護理，開展社區晚年護理極具重要性與迫切性。

2 對退休職工晚年的關愛及心理護理

老年醫學更多是關愛醫學：退休職工晚年的護理實際上是關愛醫學的實踐。胡大一〔4〕教授在2009年召開的中國老年學學會心腦血管病專業委員會常委會上作主旨報告指出，應對多病并存、多藥并用的老年人進行科學治療，即強調個體化、人性化、包含了精神心理等學科的治療，建立多學科交叉融合的復合型人才隊伍。因為老年醫學更多是“care”，是關愛醫學，追求每處病變都修復得完美既不可能，也不必要，有時還會適得其反，加速病人死亡。我們體會對退休人員晚年的護理是關愛醫學必不可少的重要環節。我院領導及退管會負責同志歷年來都十分關愛退休人員的晚年生活，并努力實踐對退休人員的關愛，特別是晚年的關注。

2.1 我院做好對退休職工生病住院的慰問探望工作。只要知曉有退休職工住院，總是在第一時間去探望，把院領導的關心與慰問及時、準確傳達給退休職工，送去溫暖、關心與愛心。全年探望生病住院近百人，探望費用超萬元。

2.2 我院堅持做好冬送溫暖、夏送清涼及敬老節活動，堅持上門家訪，堅持對有困難的患病退休職工進行慰問，把黨的溫暖及醫院領導的關懷送到退休職工心坎上，力爭為他們排憂解難，切實解決實際困難。全年上門探望及補助了百人次，補助費用達數萬元。

2.3 積極配合并參加市退管會組織的各項活動及學習班等，積極熱情地參與迎世博系列活動，帶領退休職工看世博、觀演出，參與管理市退休職工合唱隊的訓練和比賽等，動員及鼓勵我院退休職工參加走進世博攝影比賽。我院退休職工還榮獲三等獎。

3 做好護理必須先了解老年病臨床特點〔5〕

老年病一般臨床特征表現為起病隱匿、慢性過程、多種疾病并存、臨床癥狀體征不典型，有的疾病甚至相當嚴重，而無相應的臨床表現、多器官處于臨界功能狀態，易出現藥物副作用等(ADR)。根據上述特點，提出護理注意事項：①因起病表現不典型，如高齡老人患肺炎或其他感染性疾患，可不表現為發熱，而最初只表現循環障礙或休克，沒有呼吸道癥狀等，心肌梗死也可以不表現為心臟的征象，胰腺炎、闌尾炎已累及腹腔而無相應的特征性表現，故護理人員必須提高警惕。②因多病并存，應盡可能診斷出并存的病種，便于針對治療與護理。③另因年高，肝腎功能易減退，病種多、用藥多，對用藥情況及可能出現的不良藥物反應提高警惕，必要時作相應檢查，應及時、果斷地考慮停藥。④另因年高、多病并存、住院時間較長，易患交叉感染。須注意院內感染的防治。⑤因年高，主要器官處于臨界功能狀態，因而醫療護理均須認真考慮對用藥及護理的耐受情況，并盡早診斷出異常反應的表現，如心功能差，輸液速度較快或輸液量較多的情況下可能誘發的心衰，特別在有心臟疾患的情況下嚴密觀察有關指標。⑥因自主神經調節功能減退，當體位突然改變時，如下床、排便后、甚至因憋尿久排尿量大情況下，易出現體位性低血壓，甚至引起意外情況。故須緩慢起床、起身，必要時必須陪同患者入廁。⑦又如浴室氣溫偏高、濕度偏大，易引起缺氧、神志喪失等表現，故應在浴室中保證適當的通風。

4 對高齡患者必須重視心身疾患的防治與護理〔6，7〕

4.1 心身疾患的定義 心身疾患無明顯器質性疾病，表現為多個系統的心身癥狀或心身主訴。包括因心理、社會因素導致心身癥狀或心身主訴，該等癥狀或主訴影響了患者的心理生理健康及工作能力，可加重原有疾病的病情。

4.2 心身疾患的原因 老年易患各種心理障礙，緊張、焦慮、恐懼，甚至抑郁狀態。各種情緒的產生本來是作為人對環境的適應性應激，如果這種應激超強而持久，則可以通過神經系統，包括自主神經系統及下丘腦、垂體、腎上腺等內分泌的過度反映而產生的多個系統的軀體癥狀。

4.3 心身疾患患病率高 心身疾患在晚年患者甚為多見，門診對象可高達30%以上，高齡住院患者可高50%以上。其臨床可表現為神經、精神、心理、心血管、呼吸、消化、泌尿生殖、內分泌、皮膚等系統。心身疾患在退休人員晚年甚為常見，在一般醫院的初診患者中，1/3即為心身疾病，1/3為神經官能癥，另1/3為軀體疾病。常見的情感障礙有焦慮(anxiety)、憂郁(depression)及易怒激惹性(irritability)。該等情緒障礙者易成為易感對象。城市高于農村，腦力勞動者高于體力勞動者。

4.4 對晚年退休人員護理必須警惕心身疾患的可能性，給予關注、判別與相應處理 (1)必須提出充分依據排除器質性疾病的診斷，消除疑病，從而建立患者與護理人員的順從關系，如能建立良好的醫患關系，則對防治心身疾患必能取得良好的效果。給予患者必要的保證和承諾，解除其對自身癥狀的過分擔憂甚至焦慮。已懷疑為心身疾患的對象，必須及早明確診斷，以便給予相應的護理及治療。如及早解除思想顧慮，這樣有利于以后的心理治療與心理護理。(2)提高患者心理防御能力。老年人必須不斷地適應離退休后的角色轉化，鼓勵他們培養多種愛好，如養花、養鳥、下棋、打牌、參加社會活動，加強人際交流，對不愉快的情緒采取主動遺忘、主動轉移、設法投射等方法進行疏泄。(3)盡可能給予指導放松治療，鼓勵患者用各種措施來放松心情，如適量運動、聽音樂、娛樂活動、打太極拳、短時旅游、體操、和氣功，護理工作者必須向患者強調活動的積極意義，以便于能夠認真實踐。(4)必要時在醫生指導下給予適量的抗抑郁的藥物。

5 關于癡呆患者護理〔8～12〕

輕、重各種類型癡呆的患病率很高，≥80歲可高達20%以上，≥85 歲可高達 40% ～50% 以上〔8，9〕，是對國家、家庭、社區及相關部門的重大挑戰，故本文特別介紹癡呆的護理。

5.1 介紹癡呆護理模式 所謂HABILITATION康復模式，是美國近年來對癡呆患者(特別是老年性癡呆)進行專業護理和治療，已廣為醫、護、患三方所接受的一種新概念。現認為根據人道主義觀點和立場，每個人都與生俱來的有最大限度發揮自己潛能的能力和方法，包括老年性癡呆患者在內。

我們應通過運用這些患者尚保留的功能，特別著眼于患者尚存的心理功能，運用癡呆心理學去更好地理解患者如何思考、如何感覺、如何交流、如何表達愛與恨，如何應對情感和外界變化，而這些恰是治療或積極護理癡呆的根本途徑之一。最大限度地發揮患者潛能去盡可能生活得正常、獨立和快樂，因而該治療模型對醫、護、患三方都有利。

癡呆時認知功能減退或喪失是不可避免的，且與時俱增。根據上述假說，癡呆患者的行為將更依賴于環境，因而，可以認為環境是有可能干預的目標。

5.2 癡呆護理的目標和原則〔10，11〕(1)維持適應水平：①維持結構、秩序和模式。如癡呆患者的衣物總是放在(秩序)習慣的位置(壓力)，他可能會自己穿衣(適應水平)，但如挪動存放衣物的地方(新秩序)，這對患者是新增加的壓力，患者記住新變化的能力不具有達到自己穿衣所應有的適應水平，此時粗看患者適應不良，但如果將衣物仍放原處，他也許自己可能會穿衣。類似情況依此類推。②盡量避免變化。如果需要則應以小量漸近方法進行。當對患者日常生活必需出現變化時，應有計劃和非常小心地進行，應在不影響患者適應水平的前提下逐步進行。③最大限度地發揮能力。Lawton假說中性狀態或適應水平的力度與患者能力水平相關，因而，增強或至少是維持癡呆患者的能力將有助于維持其適應水平。為了能最大限度地發揮其能力，應仔細審察每種成分并給予相應的處理。因而，需要盡量明確并存癥的診斷和治療，這對維持其能力極為重要。視聽感覺能力及活動技巧均是能力的一個重要組成部分，廢用可導致功能減弱，應盡量使癡呆患者堅持活動，以延緩活動能力的減退速度。經常提供超過實際需要的幫助，反而會造成活動能力的減退，使患者產生不必要的依賴性。認知能力即能力的第四部分必然隨癡呆進展而惡化，但一般進展緩慢，短期內可維持相對穩定，因而，設法盡可能地維持相對穩定的認知能力顯得尤為必要。應努力讓患者作某些腦力活動，盡量減少失用性的能力減退，特別建議讓患者作一些他一直喜歡的活動，并應避免患者活動失敗時的負性情感變化。④依靠習慣和患者的喜好。很多能力是習慣性自動完成的，這就是適應水平，可理解為適應的象征，這不依賴于語義記憶，而是基于程序記憶，程序記憶在癡呆時特別是老年性癡呆時相對保持較好，當然有時患者可能需要提醒甚至幫助他開始，此種日常活動能力能保持至癡呆發展的相當晚期。要用簡單的語言與患者交流，一次提出一個要求，使患者盡量提高其行為能力。

(2)調解環境壓力，以適應患者能力水平：①逐漸調節環境壓力，以避免對癡呆患者認知能力的負擔。②簡化組成、常規和任務。意思是減少事情的復雜程度和要求，如說話可以用短句、普通詞或單詞。③日常生活有一些小變化。給予一定的較能適應的刺激，可避免認知能力或活動能力的減退，如每天散步可走不同的路徑。④必須采用心平氣和的方式。使之感到舒適和信任，避免沖突，矛盾激化。⑤耐心等待和重復試驗對癡呆患者來說是十分重要的。⑥根據患者的情緒和能力，靈活地滿足其要求。⑦保持護理人員積極的態度和人生觀。因為護理是患者環境的一部分。

5.3 癡呆患者的護理要點 ①根據前述Habilitation護理新模式及Lawton適應模型，應充分調整環境壓力，運用關心、情感及感化等心理干預手段最大限度調動患者可能參與的潛能，達到減緩病情的發展，甚至促使某些征象的好轉。②盡量使患者自己照顧自己的生活，并參加人際交流等社會活動，使之與周圍環境多聯系，維護認知功能的鍛煉。③必須適應患者動作緩慢、理解能力及反應能力較差等情況，注意做出適當的自我調整，減少對患者的壓力，避免產生不必要的不良影響。④對嚴重精神癥狀，可進行恰當的處理。避免過量用藥，加重認知障礙。⑤保證安全，預防事故及骨折。莫讓患者單獨出行，以免迷路或丟失。可在口袋里放置硬紙標記，寫上姓名、家庭住址和醫院地址、床號，有關電話號碼及家屬、醫院有關護理人員姓名。盡量使患者遠離可引起外傷的環境，如電源與熱水。有抑郁傾向者要做好自傷、自殺的預防工作，亦需防護患者暴力傷人。⑥作好支持和對癥治療，應早期發現并及早治療，保證營養供給與酸堿及電解質平衡，盡早防治感染、褥瘡。抗精神病藥物只可用于有精神癥狀者，一般先用最低劑量，逐漸加量，并嚴密觀察藥物不良反應。作好有關防治及康復的措施如：積極治療原軀體疾病、維護重要生理功能，有利于患者病情。對早期患者動員他們進行腦功能鍛煉并培養新的興趣與愛好。保持樂觀情緒，克服自卑等不良情緒。必須做好生活護理，包括患者個人衛生、飲食起居。勿過快飲食，防止窒息。要定時翻身、更換體位，及時更換衣被，保持整潔，指導定時大、小便等。

6 對長壽老人的認識及護理

由于社會進步及經濟發展，長壽老人(包括百歲老人)大量增加，不少城市對這一人群均給予經濟上、生活上特殊照顧，這對他們安度晚年起了極大作用，對他們的護理更應給予特別注意。一方面給予生活上的照顧及必要的護理，同時亦應強調盡可能地使他們能夠適當地生活自理，他們當中能生活自理或半自理還是很多的。①華東醫院調查顯示〔13〕3/4長壽老人仍基本上生活自理，10%完全喪失生活能力而臥床不起。②有報道344名長壽老人，能戶外活動并參加勞動者占13.4%，能生活自理并作一些家務占5.5%，生活能力較差、部分生活需要照顧者占25.3%，大部分時間臥床、生活不能自理者占25.8%。③有報道160名百歲老人中，生活基本能自理者占45%，半自理者36%，臥床或不能自理者39%。④國內綜合分析國內八省市報告，百歲老人參加一般勞動者占9.1% ～45.3%，平均26.5%，山西最高、廣東最低，生活能自理者占32% ～86.9%。平均占57.7%，以新疆最高。須人照顧者占12.5%，臥床不起者3.3%，山西一名106歲女性，生活可完全自理。⑤另有報道65%百歲老人經常或天天參加適量活動與鍛煉。

國內對長壽老人都給予適當的特殊照顧，這顯然完全必要。同樣在護理方面應給予較多的關愛，不能認為長壽老人都是不能生活自理的，而盡量讓能自理、半自理老人盡可能完成生活必要的活動。這樣有助于延長他們生活自理、半自理能力，減少患病率。對長壽(及百歲)者甚至免費提供呼叫器幫助，鑒于90歲老人大量存在，也是護理上的一大難題，因而我們更應在這方面設法多解決一些他們的問題。

7 結語

筆者認為退休人員晚年對護理的要求是很高而迫切的，作為退管部門及護理人員必須對此進行深入研究與探討，本文只是提出幾點原則性但卻甚為重要的方面，如上所述，筆者根據自己多年工作體會，提出一些設想，希能起到拋磚引玉，為退休人員晚年護理對象造福，促進和諧社會的發展，對社會的穩定及發展起到一些作用。

1 中華人民共和國國家統計局發布第6次全國人口普查主要資料〔R〕.2011年4月28日.

2 Unit Nations Population Reference Bureau(PRB)：2010 World Population Data Sheet

3 上海市民政局、上海市老齡工作委員會辦公室和上海市統計局：2011年上海市老年人口和老齡事業監測統計〔R〕.

4 胡大一.中國老年學學會心腦血管病專業委員會常委會上主旨發言〔N〕.健康報，2009年6月8日，P3.

5 劉汴生.衰老與老年病防治研究〔M〕.武漢：華中科技大學出版社，2009：39-41.

6 鄭安琳.心身疾患的防治及其與衰老、抗衰老的關系.見：馬永興，俞卓偉.現代衰老學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2008：1101-7.

7 鄭安琳.防治心身疾患與衰老及抗衰老〔J〕.2011全國抗衰老與老年病防治高峰論壇，2011：47-50.

8 馬永興，王贊舜，竺 越，等.衰老病理生理及其臨床意義研究進展.見：馬永興，俞卓偉.現代衰老學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2008：761-97.

9 Burton A.Preventing Alzheimer's disease：could a new kind of trial be the key〔J〕?Lancet Neurol，2010;9：850-1.

10 馬永興，竺 越，保志軍，等.認知障礙防治的某些研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(9)：1688-90.

11 肖順貞，王志穩，侯淑肖.癡呆患者的護理.見：馬永興，俞卓偉.現代癡呆學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2008：1456-71.

12 俞卓偉，馬永興.癡呆的護理.見：馬永興，俞卓偉.現代癡呆學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2008：1443-56.

13 馬永興，俞卓偉，竺 越.國內長壽老人某些統計、研究結果及其啟示.見：馬永興，俞卓偉.現代衰老學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2008：106-23.