改良三Endobutton鋼板結合喙肩韌帶轉位重建喙鎖韌帶的臨床研究

譚述軍 寧衛權 金慶平 鄧行輝

1.湖南省湘潭市第一人民醫院，湖南湘潭 411101；2.湖南省湘潭市立醫院，湖南湘潭 411100

肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折臨床上較為常見，發生率約占肩關節損傷的l2%。而Tossy III型肩鎖關節脫位和Neer II型鎖骨遠端骨折導致喙鎖韌帶發生完全斷裂，近端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠端受上肢重力的牽引而向下移位，導致肩鎖關節或鎖骨遠端骨折斷端的分離，形成一種不穩定型的骨折脫位。臨床上手術方法較多，常用的有克氏針張力帶固定、喙鎖間Bosworth螺釘固定，以及鎖骨鉤鋼板固定等。這些方法都取得了一定療效但均不能解剖重建喙鎖韌帶。自2007年紐約大學骨科醫院Steven Struhl教授提出了用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶的新方法以來，國內學者們逐漸加以引進應用[1]。我院自2009年10月—2013年3月采用改良三Endobutton鋼板治療Tossy III型肩鎖關節脫位24例，Neer II型鎖骨遠端骨折8例，取得了滿意的效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，均為單純脫位或骨折，其中Tossy III型肩鎖關節脫位24例，Neer II型鎖骨遠端骨折8例；男21例，女11例；年齡14～81歲，平均(31.0±1.5)歲；交通事故傷16例，摔傷9例，墜落傷5例，重物砸傷2例；左側17例，右側15例。臨床表現為外傷后肩部外上方疼痛，鎖骨遠端向上突起，按壓時有疼痛和琴鍵感。無血管神經合并損傷。傷后2～7 d手術。

1.2 手術方法

頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，或平臥位，患側肩部墊高。從喙突尖向鎖骨遠端做弧形切口，長約5～6 cm，順著三角肌纖維鈍性分開，暴露喙突、鎖骨遠端、斷裂的喙鎖韌帶及其在鎖骨上的附麗點，清理喙突上軟組織，顯露喙突到其基底部。用直徑4.5 mm電鉆在喙突基底部向下鉆孔貫穿喙突。然后復位鎖骨，復位滿意后，在鎖骨干上喙鎖韌帶在鎖骨上的附麗點處（位于肩鎖關節內側約3～4 cm）用4.5 mm電鉆自上向下鉆一鎖骨隧道，然后在此孔遠端約1 cm處用2.5 mm電鉆由上向下再鉆一鎖骨隧道。將2根強生愛昔邦縫線，分別穿過4孔紐扣鋼板（用掌骨鈦鋼板改良）的第1、4孔。兩股1-0尼龍線編織后穿過第2、3孔，形成4根線頭。將帶有縫線的Endobutton鋼板置于喙突下方通過鋼絲引導縫線穿過喙突骨隧道。然后將2根尼龍線及2根愛昔邦縫線自鎖骨內側孔骨隧道拉出到鎖骨上方。2根尼龍線分別穿入兩孔紐扣鋼板，對鎖骨施加向下的壓力，以保持鎖骨的解剖復位，向上拉緊尼龍線將線頭打結系于紐扣鋼板上面并使2孔紐扣鋼板緊貼平放在鎖骨上。2根愛昔邦縫線亦于鋼板上打結固定鋼板完成了錐狀韌帶的重建。用同樣的方法將另2根愛昔邦縫線自鎖骨外側骨隧道引導至鎖骨上面，穿過另一塊自制2孔紐扣鋼板拉緊打結，重建斜方韌帶。再解剖顯露喙肩韌帶，取其內側半，于肩峰付麗處切斷移位至鎖骨遠端加強重建喙鎖韌帶中的斜方韌帶。肩鎖韌帶若有斷裂予以縫合。沖洗術野，逐層縫合切口，完成手術。

1.3 術后處理

術后2～3 d疼痛減輕后即可開始被動肩關節功能鍛煉，鍛煉間隙前臂吊帶懸吊固定。4周后去吊帶開始行主動肩關節功能鍛煉。術后6～8周后可加強負重。定期來院復查X線片。通過門診復查、上門隨訪及電話隨訪等方式進行隨訪。隨訪項目包括患者肩部疼痛、肌力及肩關節活動度，X線片肩鎖關節位置。

2 結果

32例患者平均手術時間48 min，術中平均出血量80 mL，平均住院時間12 d。全部32例患者術后畸形消失，疼痛不同程度減輕或消失，經X線片檢查證實鎖骨均獲解剖復位，術后半個月即獲得良好的肩關節活動度，療效滿意。30例患者獲得隨訪，時間3～42個月，平均19.5個月。療效評定方法參照Karlsson等[2]評分標準，優27例，良2例，差1例。療效差的1例，系早期病例，喙突鉆孔于骨質邊緣韌帶結合部，術后1個月喙突下鋼板撕脫移位致袢松弛，肩鎖關節半脫位。自訴肩關節較疼痛，肩關節活動度小，不愿接受第二次手術。

3 討論

3.1 喙鎖韌帶修復傳統術式的缺陷

喙鎖韌帶起自喙突向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方部和錐狀部，對肩鎖關節有垂直穩定作用。其長度只有l.2 cm左右，且為片狀結構，難以進行牢固的縫合修復，而喙鎖韌帶解剖重建是唯一能有效維護肩鎖關節生物學穩定的方法。傳統上通過克氏針張力帶或鎖骨鉤鋼板牢固固定肩鎖關節以期恢復肩鎖關節的穩定性，或者在喙鎖間進行內固定，如Bosworth螺釘、鋼絲及鈦纜。實踐證明，這些方法未能重建喙鎖韌帶生物力學特性，存在諸多缺陷。前者因肩鎖關節被牢固固定失去微動功能而帶來許多負面影響：①因肩峰撞擊或關節盤破壞導致創傷性肩鎖關節炎產生肩部疼痛，嚴重影響肩關節活動。②鎖骨鉤鋼板對肩峰持續壓力和微動摩擦，出現局部骨質磨損、疏松、吸收，甚至鎖骨鉤嵌入肩峰，以及肩峰骨折。③克氏針張力帶因固定位置與生物力學不相符合，易松動脫出而失敗；后者雖接近重建喙鎖韌帶功能，但螺釘、鋼絲及鈦纜剛度和彈性與喙鎖韌帶差異較大不能重建其生物力學特性，而且因不符合生物力學其固定強度會隨時間削弱甚至松動。另外鎖骨遠端受到向前的不良牽拉力量，常導致肩鎖關節失位。

3.2 改良三Endoubutton內固定的力學依據和優勢

目前有較多學者認為雙Endoubutton重建喙鎖韌帶較傳統術式有明顯優勢[3]，但雙Endoubutton鋼板因價格較貴、供應商集中在大城市等制約因素使其在基層醫院難于普及應用。而且其袢環規格是5 mm長度間隔的，對正好處于間隔之間的喙鎖間隙長度采用的袢環會出現過松或過緊的情況，導致肩鎖關節出現非生理性重建，引起患者不適感。筆者在實踐中將Endoubutton進行改良，用雙股尼龍線編織替代袢環，利用掌骨鈦鋼板自制成三Endoubutton鋼板。通過三塊紐扣鋼板及其間的環絆和縫線，以正確的方式重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶兩個部分，強度和剛度超過自身韌帶結構大約40%[4]。其優勢是：①取材方便、便宜。雙股尼龍線代替袢環在鎖骨復位以后拉緊打結，可確保精確重建錐狀韌帶的生理長度。鎖骨外側骨隧道上方放置第三塊鋼板固定縫線重建斜方韌帶部分，避免縫線直接打結于鎖骨骨隧道邊緣，可防止鎖骨對縫線磨損導致其斷裂的風險。來自手臂重量的應力沿著三塊金屬紐扣鋼板、而不是沿縫合材料本身來分布，減少了縫合材料對鎖骨和喙突骨質切割作用。由于環形絆既有一定彈性，收緊后又形成極大張力，所以不容易發生斷裂，可維持術后早期介入康復訓練時肩鎖關節各方向的穩定性．為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供一個穩定無張力的環境，促進未縫合的喙鎖韌帶瘢痕組織長入修復。②無術后肩鎖關節疼痛及不適感，利于早期功能鍛煉。采用克氏針張力帶或鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，術后患者肩部酸脹不適等非常明顯，肩關節活動明顯受限。而三Endobutton符合肩關節的生物力學機制，肩鎖關節并未堅強固定，使得肩鎖關節及喙突與鎖骨之間仍可保持一定的微動，保留了鎖骨的旋轉活動，達到動力穩定。將分離應力轉換成壓應力，恢復肩鎖關節的解剖關系和力學平衡，患者術后早期即可獲得堅強固定，可早期功能鍛煉，有利于關節功能恢復。③改良的三Endobutton內固定永久替代原人體喙鎖韌帶的功能，不會引起再脫位。而且內固定的縫線和鈦鋼板生物相容性好，故不需2次手術取出，減輕患者經濟和心理上的負擔。

3.3 手術操作體會及注意事項

①術中應該充分顯露喙突根部及鎖骨中外1/3，便于辨認出喙鎖韌帶起止點，電鉆鉆骨隧道均穿過喙鎖韌帶起止點，從而保證Endoubutton的袢能解剖重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶。②下壓鎖骨復位時通過觀察肩鎖關節的解剖對位關系控制鎖骨下壓幅度，避免過度下壓鎖骨使肩鎖關節失去正確的對位關系導致肩鎖關節功能紊亂。③喙肩韌帶移位時止點應置于鎖骨表面的后緣，加強肩鎖關節冠狀面的穩定性。同時注意將喙肩韌帶付麗處的鎖骨骨皮質以電鉆打毛燥，利于韌帶和鎖骨的愈著。

綜上所述，改良三Endobutton內固定技術由于其取材方便，內固定材料上的生物相容性好以及內固定方式上符合生物力學，術后近期療效良好，相對于傳統的內固定方式有著明顯的優勢，值得臨床應用推廣。但應用此方法在加強鎖骨在冠狀面上穩定性方面還有待進一步改進。因此，其的遠期療效還需進一步觀察。

[1] 吳邦耀，李長軍，周續祥，等.雙Endobutton內固定術治療Tossy III型肩鎖關節脫位和Neer II型鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節雜志，2012，8(1):403-406.

[2] Karlsson J, Amarson H, Sigurjónsson K, et al.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1986，106(1):8-11.

[3] 陳剛，潘界，恩謝，等.微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術治療完全型肩鎖關節脫位[J].中華手外科雜志，2012，6(28):166-168.

[4] 徐杰，柯良駿，應戟，等.雙紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節全脫位[J].中醫正骨，2010，4（22）:33-34.