社區護士參與慢性病管理工作的實踐交流

俞李麗

長春醫學高等專科學校，吉林長春 130031

當前,高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病已經成為影響百姓健康的主要疾病,給個人、家庭和社會造成了巨大的經濟負擔, 對社區慢性病進行規范管理顯得尤為重要[1]。我社區衛生服務中心的社區護士，與一名醫生，一名公共衛生人員組成家庭醫生團隊，共同完成慢性病管理工作，其中社區護士從護理學科的專業特點出發，給慢性病病人予護理健康干預及心理護理。下為具體介紹工作思考及工作方法。

1 工作思考

1.1 社區護士要深知社區護理的重要意義

隨著社會的進步、醫學模式的轉變及人類疾病譜的變化,社區衛生服務已逐步成為我國衛生領域中的一項最基礎、最前沿的工作。社區護理學，是由護理與公共衛生學結合而成的新興學科，用以促進和維護人群的健康，并在護理實踐中為適應社會公眾的健康要求，逐步形成的一門應用性學科[2]。廣義上講，社區護理學已然成為很有前瞻性的護理分支專業。狹義上講，在三級甲等大型綜合醫院里工作的臨床專科護士，由于學歷普遍不高，加之臨床高風險工作性質，工作壓力較大，工作成果不被認可和重視。而社區護士在配合完成國家公共衛生服務管理工作，更能充分體現護士職業的自身價值及社會價值。

1.2 社區護士要充分了解國家的相應政策支持，了解社區衛生服務中心慢性病管理的相關制度。

依據2011版《國家基本公共衛生服務規范》中，關于高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理規范開展工作。認真學習規范內容，了解服務對象，服務內容。了解慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度[3]。

1.3 社區護士要體會家庭醫生團隊服務模式的切實可行性。

以往家庭醫生“單打獨斗”，存在人際溝通能力不強，綜合業務素質不高，健康教育不到位，不能滿足居民社會、心理等全方面的服務需求。將家庭醫生團隊服務模式作為工作方法，社區護士參與到家庭醫生團隊中后，團隊成員之間相互配合。一來高效，有效時間內隨訪數量增加；二來互補，社區護士從護理專業入手，將觀察到的病人病情及時報告給團隊醫生。團隊醫生根據護士報告的病人病情下達綱領性的健康干預措施，護士根據該干預措施制定出詳細的健康干預細則及具體的實施方法。三來團隊成員工作積極性增強。通過團隊與團隊之間轄區居民認可程度及簽約數，充分調動團隊的工作積極性和集體榮譽感，從而提高家庭醫生團隊服務模式的工作成效。通過每月召開一次家庭醫生團隊慢性病工作例會，各團隊成員匯報新增慢病數量，病人的規范化管理情況，統計血壓、血糖達標率，交流工作經驗，制訂下月工作計劃。

2 工作方法

2.1 社區護士對慢性病人及家庭的評估階段

使用家庭醫生團隊服務手冊，對轄區內慢性病病人進行全面評估。從運動、飲食、家族史、生活習慣、社會壓力等方面對病人個體評估，從居住環境、衛生環境、小區綠化美化、垃圾處理等評估住宅環境，從生活水平、家庭保健、優生優育等評估健康保健情況，從尊老愛幼、家庭和睦等評估家庭氣氛情況，從公共衛生、社區參與等鄰里關系情況評估家庭健康情況。評估階段，社區護士通過“走出去、請進來”的服務方法，即入戶進行慢性病隨訪后再預約病人到中心門診系統體檢相結合的方法。前期走進居民家中，與居民建立良好護患關系，讓居民熟記自己所管轄區域社區護士的工作內容和姓名。后期居民來到中心，社區護士在中心接待居民，讓居民有歸屬感，充分體現慢性病管理工作的連貫性，從而大大增加社區居民對社區護士的信任度。

2.2 社區護士提出護理健康干預措施階段

社區護士將評估內容整理、分析后，向團隊醫生匯報，與團隊醫生共同探討，互相補充評估的不足之處。與團隊成員根據評估結果，共同提出切實可行的健康干預措施。由于我中心處于城鄉結合部，居民文化底蘊相當較差，另外慢性病患者多為老年人。提出護理健康干預措施時要注意直觀、具體、圖文并茂。為慢性病病人進行健康教育指導時：社區護士采取應用限鹽勺、限油壺，并為轄區居民現場測量每日鹽量在居民自己家中鹽勺的量，每日油量在居民家里炒鍋中的量，使病人能夠能直觀的了解和掌握6 g鹽和15 g油的量。對于高血壓慢性病人，為其制作血壓測量記錄表，并將病人自備血壓計與經過定期監測的血壓計進行現場測量校對，培訓血壓的正確測量方法。為糖尿病病人定制一周食譜，繪制胰島素皮下注射部位示意圖，發放胰島素的正確保持方法宣傳材料等。在家庭醫生團隊服務手冊上做好各項護理干預措施的記錄，作為下次慢性病隨訪工作時的資料依據。記錄內容包括：家庭醫生健康干預措施，社區護士健康干預措施及隨訪時間。

2.3 社區護士對健康干預措施驗收、跟蹤服務階段

依據家庭醫生團隊服務手冊中，護理健康干預記錄的內容，下次慢性病隨訪時驗收居民的掌握程度。注意跟蹤驗收時的服務態度及方法，要耐心、細心、尊重居民。醫務工作是一種高科技、高智慧、高風險的職業，正如我國著名的泌尿外科專家吳階平院士講的，作為一名合格的醫師要具備的素質是：高尚的醫德，高超的醫術和藝術的服務[4]。如果居民未完全了解指導內容或執行不到位，給予再次指導，反復糾正與指導能讓居民更加的記憶深刻。

2.4 社區護士組織及參與形式多樣的慢性病人座談活動

積極組織開展形式多樣的慢性病人座談活動。我中心開展了糖尿病沙龍、高血壓沙龍、三八節婦女聯歡、轄區慢性病人元旦聯歡等。以形式多樣的聯誼活動為載體搞健康教育，寓教于樂，氣氛融洽。通過座談，轄區居民與居民之間交流自我管理經驗，居民與中心醫務人員之間建立起良好的感情基礎，提高病人對社區醫務人員的依附性。

2.5 強調對服務意識及職能轉變的理解

社區護士要充分體會到我們的職責是服務于轄區居民的，用這種服務于百姓的觀念來面對我們的慢性病人。新醫改方案著重強調要完善"以社區衛生服務為基礎"的新型城市醫療衛生服務體系。大力發展社區衛生服務,提出要轉變社區衛生服務模式逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，使社區衛生服務方便居民[5]。以往我們醫務人員在醫院里等病人來求醫，現在醫務人員要走出醫院上門找病人。我們不光要面對病人的慢性病，與病人溝通時病情時，還要面對病人娓娓道來的各種家庭紛擾。這時，在社區工作的醫護人員就要從戰略的高度理解這種職能的轉變，從而從內心深處轉變這種服務觀念。

俗話說“三分治療，七分護理”，護理專業貴在細致入微。社區護士將護理理論技能與慢性病管理工作融合，在工作中邊思考、邊摸索、邊實踐、邊總結。從而提高慢性病患者自我管理能力，提高慢性病病人的生活質量，降低慢性病致殘、致死率。必定能促進國家公共衛生事業的和諧發展。

[1] 張雪芹.社區慢性病管理工作體會[J].基礎醫學論壇，2012，16（13）：1753-1754.

[2] 李春玉.社區護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012.

[3] 張春英.淺析慢病隨訪管理[J].中外健康文摘，2012（42）.

[4] 肖傳實.李榮山.實用醫患溝通技巧[M].軍事醫學科學出版社，2008：10-01.

[5] 周靜月.社區衛生服務與管理[C].2012年浙江省全科醫學學術年會論文匯編，2012.