重型顱腦損傷及時CT掃描價值

陳金梅

貴州省六盤水市六枝特區人民醫院CT室，貴州六盤水 553400

顱腦損傷在全身各部損傷中約占15%，僅次于四肢損傷而居第二位，但死亡率卻居首位[1]。重型顱腦損傷的死亡率仍高達30%～40%，病人的病情十分兇險，CT檢查是一種迅速、準確、無創傷性的的診斷方法，能及時正確診斷重型顱腦損傷及其并發癥。CT掃描可判明病變的部位、大小及其與顱內重要結構的相互關系。能多次反復地進行動態檢查，以證實重型顱腦損傷后顱內病灶的發展情況，及時給臨床醫生提供診斷及手術依據，對提高臨床搶救治愈率有重要意義。傷后昏迷至少6h以上或出現再次昏迷者[1]就是所謂的重型顱腦損傷。臨床上確定顱腦損傷的輕重依據格拉斯哥昏迷分級計分法（Glasgow coma scale,GCSS）的分數，重型顱腦損傷[1]為計分結果是3～8分者。本文收集該院2012年2月—2013年2月期間重型顱腦損傷患者26例，全部病例傷后均及時行CT平掃，臨床計分證實。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例中，男 13例，女 13例。年齡18～77歲，平均33歲。26例中GCSS計分10例7分者，7例6分者，4例5分者，3例4分者，2例3分者。其中車禍傷者21例，5例高處墜落傷。著力部位：顳部14例；額部8例；枕部4例。從受傷到就診時間30 min～1.5 h。來院就診時，瞳孔早期散大，其中15例眼球活動異常逐漸單側散大，雙側瞳孔散大5例，6例單側瞳孔散大逐漸發展呈雙側瞳孔散大，患者均有不同程度生命體征紊亂現象如血壓下降、呼吸衰竭，心率緩慢或增快等，去大腦強直，錐體束征陽性。

1.2 檢查方法

使用東軟CT-2800單排螺旋CT機容積掃描，常規120KV，120MA，1.5S，層厚10mm，層距10mm，螺距1.0，以OM線掃至頭頂,部分病例對感興趣區行層距2～5 mm，層厚2～5 mm掃描。

2 結果

本組患者26例均有顱骨骨折及頭皮軟組織挫裂傷。全部病例均見到環池、四疊體池、鞍上池、三腦室顯示欠清、不清或不同程度受壓變形，中線結構移位約5～20 mm不等。本組病例中：①15例同時合并腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，硬膜下血腫，中線結構移位約5～20 mm，CT表現為：腦實質散在分布小斑片狀高密度及小斑片狀低密度挫裂傷影；顱骨內板下方新月形或條帶狀高密度硬膜下血腫，內緣模糊；部分腦池及部分腦溝內密度增高、增寬之蛛網膜下腔出血影。②8例較大硬膜外血腫合并氣顱，中線結構向對側移位約10～20 mm，CT表現為顱骨內板下方呈雙凸鏡高密度硬膜外血腫影，內緣光整的；顱內散在低密度影氣體影。其中5例合并蛛網膜下腔出血，3例伴有腦挫裂傷。③3例腦內血腫、彌漫性軸索損傷、蛛網膜下腔出血，CT表現為腦實質內見不規則形、大小不等團塊狀高密度血腫影；基底節區、小腦半球、放射冠區及皮髓質交界區散在小斑片狀高密度影為彌漫性軸索損傷，腦室系統變窄。本組26例患者及時CT掃描后，測量血腫大小，估算出血量，采用綠色通道入院，即刻行顱內血腫清除術及顱骨減壓術，爭分奪秒搶救，阻斷病情的發展，保護腦組織，特別是腦干的功能，減少繼發性腦干損傷，這是搶救的關鍵。26例患者術后經動態CT觀察，結果24例患者逐漸清醒，時間：8～58 d,其中12例良好，7例輕殘，5例重殘。1例術后瞳孔回縮，3 d后瞳孔再次擴大，拒絕治療出院，2 d后死亡。1例2個月后死亡。前述死亡2例患者，其GCSS評分均為3分。故GCSS評分3分的患者死亡率接近100%，合理的手術方式的選擇，完全及時的清除血腫和減壓非常重要，盡量爭取在救治的黃金時間1h內給予有效的治療是特別重要的[3]。

3 討論

本組病人均有頭顱軟組織損傷腫脹，部分合并帽狀腱膜下血腫，說明暴力沖擊點非常強，均伴有顱內損傷（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷及軸索損傷等）。四腦室、鞍上池、環池、四疊體池顯示不清，表明有腦干損傷， 同時三腦室受壓或閉塞。三腦室及環池受壓的程度可以可直接反映顱腦高壓的程度和預后。受壓越明顯，死亡率越高。急性期的重型顱腦損傷的傷情變化較大，繼發性顱內壓增高的發生和發展常常極為迅速，而且腦對缺血缺氧的耐受時間有限，一旦形成腦疝，產生腦干受壓，如不及時予以解除將導致嚴重后果，因此，及時CT掃描確定嚴重顱腦損傷，就需盡快爭取在腦疝發生前或腦疝早期即將清除顱內血腫[1]，贏得了搶救時間，提高患者生存率。在嚴重顱腦損傷中，手術治療往往是治療中特別重要的甚至是起決定作用的治療方式[1]。CT已成為顱腦損傷首選檢查手段,CT對顱腦的實際情況可直接反映，是判斷顱腦損傷的傷情和預后的直接依據[4]。CT可以顯示顱腦損傷的部位、程度，如血腫的位置、大小、形態、毗鄰、數目及腦室、腦池形態和中線結構移位情況，為外科手術提供了全面、準確的資料。CT還可以明確腦水腫的范圍、顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷、及各種顱腦損傷的合并癥與后遺癥，且可以動態地觀察病變的發展與轉歸，在顱腦損傷的診斷與治療中有不可或缺的作用。但CT對等密度病變顯示困難，受骨性偽影影響對近顱板處病變顯示欠佳，且冠狀位成像困難，矢狀位成像不能，限制了其作用[2]。此時MRI有很好的彌補作用。另，顱腦CT掃描可顯示骨折縫隙的大小，走行方向，同時可顯示與骨折有關的血腫、受累腫脹的肌肉[2]。粉碎性骨折進入腦內的骨片也可通過CT三維成像定位而利于手術治療[2]。CT掃描還是目前唯一能顯示出腦脊液漏出部位的方法[2]。因此嚴重顱腦損傷患者須及時進行CT檢查，為手術的選擇提供可靠的依據，為患者盡快贏得搶救時間，明顯提高患者的救治率及預后具有重要的指導意義。

[1] 黎介壽，吳孟超.神經外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2007：81-82.

[2] 吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：105-115.

[3] 李曉衛.重型特重型顱腦損傷小腦幕切跡手術治療體會[J].中國醫藥導報，2007，4（15）：51-53.

[4] 王勉，吳昊.重型顱腦損傷小腦幕裂孔疝手術救治的預后分析[J]. 皖南醫學院學報，2006，25（2）：110-111.