娩硬核的小切口白內障摘除術在白內障復明行動中的觀察

廖宗慧

廣西桂林市永福縣人民醫院，廣西桂林 541800

白內障是困擾我國老年人的首要致盲眼病，隨著社會老齡化的加劇，該病發病率逐年上升，據有關數據顯示目前我國有約5000萬白內障患者，因該病致盲患者約500萬，且正以每年新增40萬致盲患者的數字增長[1]，因此白內障疾病也愈發受到關注。有研究認為白內障雖然在盲目和低視力病例中所占比例較高，但可以通過積極預防及病后手術治療進行控制，已發病患者經手術治療后幾乎全部能恢復到正常視力水平。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為2008年5月—2012年10月參與白內障復明行動中的患者150例（156眼），男78例（72眼），女72例（84眼），年齡31～78歲，平均年齡（52.3±21.1）歲，其中老年性白內障121例（127眼），并發性白內障20例（20眼），外傷性白內障9例（9眼），術前視覺光感至0.1，晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅴ級。術前常規查體，手術器械采用蘇州眼科手術顯微鏡，角膜曲率計，眼科AB超，以SPK-Ⅱ公式計算所需人工晶狀體屈光度，粘彈劑采用上海其勝透明質酸鈉，人工晶體應用河南宇宙人工晶狀體公司生產的PMMA一體式人工晶體。

1.2 方法

由兩位經驗豐富主治醫師行手術，術前1h給予復方托吡卡胺散瞳，愛爾卡因表面麻醉（外傷白內障患者可加用利多卡因予球后麻醉），于眼球正上方做鞏膜隧道切口，切口大小由核大小決定，分離至透明角膜后穿刺板層切口入前房，此時注入黏彈劑，連續環形撕囊或開罐式截囊，于晶狀體和后囊之間注入黏彈劑，晶狀體入前房后擴大切口，保證內口大于外口1～2mm，充分水核分離后，用注水圈匙將晶狀核娩出，殘留皮質注吸后在前房和囊袋內注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內或睫狀溝，吸除殘留黏彈劑，觀察切口是否滲漏，行球結膜修復后注射地塞米松2mg，術畢包扎。

2 結果

2.1 術后視力

術后1d視力≥0.5的83眼（53.2%），術后脫殘（矯正視力≥0.3）141眼（90.4%），脫盲（矯正視力≥0.05）155眼（99.4%），術后3d視力≥05的104眼（66.7%），術后脫殘148眼（94.8%），脫盲155眼（99.4%）。

2.2 并發癥

術中出現虹膜根部斷裂2眼（1.28%），后囊膜破裂1眼（0.64%），術后角膜水腫眼11例（7.05%），虹膜炎性反應19眼（12.17%），上述所有并發癥經對癥治療均在1周內恢復正常，未出現晶體移位、視網膜脫離及脈絡膜出血等并發癥。

3 討論

手術治療是治療白內障最有效的方式，臨床上最常見的兩種手術方式有兩種即白內障超聲乳化吸出術和小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術，超聲乳化吸出術切口小，術后并發癥發生率低，視力恢復較快，是相對較好的手術方式[2]，但其手術設備費用高昂，操作復雜，對術者要求較高，給患者帶來較重經濟負擔，一般在大型專科醫院開展較多，而小切口非超聲乳化白內障囊外摘除術相對來說手術時間短、費用低廉、操作簡單，更適合基層醫院及大范圍普查治療中應用，且其治療效果理想，與超聲乳化吸出術治療對視力恢復效果沒有顯著差異[3]。另外，兩種手術方式治療指證亦有不同，對于超聲乳化吸出術來講，其對軟核白內障治療優勢明顯，對硬核白內障，術后并發癥發生率及程度隨硬度增加而增加，臨床上治療Ⅳ級硬核以上白內障為達到吸出效果，不得不加大超聲能量，且碎核時間增長，難免給患者角膜內皮及后囊膜帶來損傷，虹膜根部斷裂及后囊膜破裂發生率增加[4]。因此有專家建議臨床實踐中對于Ⅳ級以上硬核白內障患者盡量減少超聲吸出術的使用頻率[5]。小切口白內障摘除術手術方式簡單，娩硬核不受晶體核硬度制約，且晶體核硬度越大更有利于摘除，同時此手術方式注吸干凈皮質時間縮短，對角膜內皮及后囊膜損傷程度較輕。采用小切口白內障摘除術對患者視力恢復同超聲乳化吸出術沒有顯著差異，而該手術并發癥發生率較低，且經濟實用，成為白內障復明行動中的首選治療手段[6-7]。

在本組研究中，術后出現的并發癥包括虹膜根部斷裂、后囊膜破裂，角膜水腫、虹膜炎癥反應，經對癥治療后均在1周內恢復，且未出現晶體移位、視網膜脫離及脈絡膜出血等并發癥。但總體手術治療效果尚理想，并發癥發生率及程度較低，經治療后可恢復，說明小切口白內障摘除術治療白內障的明顯優勢。在手術過程中我們發現，術前充分軟化眼球降低眼內壓是非常關鍵的一步，有的患者體質量較高在治療中極容易發生玻璃體脫出等危險情況，眼球軟化不夠、眼壓過高則可能在娩核及抽吸皮質時造成虹膜和后囊膜向前膨隆，操作不慎，傷及角膜內皮及后囊膜[8]。另外切口長度以6mm左右為宜，根據晶狀體核大小上下調整，有經驗醫師可以體會到切口需比超聲乳化吸出術切口大1mm左右，術后不必縫線，散光程度輕，術后很快恢復視力。手術結束后于鞏膜隧道切口處間斷縫合1針，可牢固閉合小切口，防止術后因患者揉眼或咳嗽時導致前房變淺，虹膜脫出等并發癥發生[9]，盡可能減少不必要的麻煩。此外，為防止在娩核中虹膜脫出及嵌頓，避免前房維持不良導致娩核或抽吸皮質時后囊膜破裂，隧道內口邊緣同鞏膜切口邊緣應保持至少3 mm的距離。術前對患者晶狀體核顏色、患者年齡及有無高度近視等情況進行綜合分析，準確預估晶狀體核硬度、直徑及厚度，以便在手術過程可以有針對性的根據核大小擴大隧道切口利于娩核，反復或強行娩核極容易導致虹膜根部斷裂及后囊破裂等并發癥的出現[10]，本例中出現的1例虹膜根部斷裂就于此有關，術前檢查評估同術中所見并不完全一致，隧道切口處理不當所致。在手術中我們還發現手法碎核時保證注入足量的黏彈劑保護角膜內皮和后囊十分重要，操作中手法應靈活、協調，用力適當，防止晶狀體核在前房內出現反轉損傷后囊膜，且盡量在晶狀體核游離出一半以上之后再以圈匙娩核，防止圈匙介入過多損傷角膜細胞。

[1] 趙堪興,楊倍增.眼科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:315

[2] 李愛玲.晶狀體超聲乳化吸出術治療青光眼術后白內障的療效觀察[J].中國基層醫藥，2009，15:497-498.

[3] 冀哲.白內障小切口囊外摘出術與超聲乳化吸出術的療效比較[J].中國醫師進修雜志: 綜合版，2011，34:26-28.

[4] 俞曉藝,趙岐,王星,等.超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術治療晶狀體半脫位的技術探討[J].國際眼科雜志，2009，9:1276-1278.

[5] 陳宏民.小切口手法白內障手術在復明行動中的觀察[J].醫藥論壇雜志，2011，32:64-65.

[6] 崔力,張月梅,王昱芳，等.小切口白內障摘除術聯合人工晶體植入術臨床效果評價[J].中國醫藥導報，2009，6:154-154.

[7] 蔡衛華,劉衛東.手法小切口白內障手術在基層復明工程中的應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31:233-234.

[8] 王慧娟,杜進發,劉松玲.等.改良手法小切口白內障青光眼聯合術療效觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31:447-448.

[9] 張磊,貝明珍,曹曉濱.手法小切口白內障摘出術后角膜散光變化的研究[J].國際眼科雜志，2010，10:2363-2364.

[10] 霍昭.白內障小切口囊外摘出人工晶狀體植入術臨床觀察[J].國際眼科雜志，2009，9:1806-1807.