CT引導下經皮肺穿刺活檢在肺周圍型腫物診斷中的臨床應用

宋代軍

解放軍第211醫院醫學影像中心，黑龍江哈爾濱 150080

隨著醫學的進步發展，肺部周圍型腫物在早期即被發現。腫物可由多種原因造成，如結核、真菌感染、慢性炎癥或惡性腫瘤等。臨床治療前，特別是惡性腫瘤的放療和化療前，必須取得病理的明確支持。而對于肺周圍型腫物，常規影像學檢查、痰脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查，常不能明確診斷。CT引導下經皮肺穿刺術為周圍型肺內病灶明確診斷提供了有效的檢查手段，減少了開胸探查手術，因此，在疾病診斷治療中起重要作用[1]。我院三年來對57例診斷不明的肺周圍型病變，應用CT引導下經皮肺穿刺活檢術取得了滿意的診斷結果，現將操作總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者57例，男性35例，女性22例；年齡35~65歲，平均54歲。臨床主要表現：咳嗽50例，胸痛15例，發熱17例，咳痰43例，咳血18例，無癥狀4例。該組患者均經CT檢查證實為肺周圍型腫物。

1.2 儀器設備

應用Toshiba公司Aquilion ONE 640層CT及日本Dr.J組合式活檢針具。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前常規行血常規、出凝血四項、心電圖檢測。同時向患者及家屬說明穿刺活檢的目的、注意事項以及可能出現的并發癥，并且能配合做平靜呼吸屏氣動作。簽署穿刺知情協議書。

1.3.2 穿刺點定位 術前常規CT掃描。根據病灶部位的不同，原則上以病灶與胸壁的最近距離，且避開肋骨、肩胛骨、血管及重要臟器，選定為穿刺點。患者取相對舒適的仰臥位、俯臥位或側臥位，并在擬定病變的體表穿刺點區放置金屬定位器。掃描后，利用工作站后處理功能，選擇最佳穿刺層面并擬定體表穿刺點、穿刺角度、穿刺深度，將檢查床移至穿刺層面，打開定位燈，利用其激光定位線和金屬定位器確定穿刺點，并用甲紫標識。穿刺點常規消毒、鋪孔巾。2%利多卡因5 mL逐層麻醉至胸膜，且不可穿透胸膜。保留針頭再次行局部容積掃描，以層厚1 mm，間距0.8 mm進行薄層重建，檢查進針角度，必要時可調整角度，同時確定進針深度。

1.3.3 穿刺過程 囑患者平靜吸氣后屏住，快速進針至預定深度。再次對病灶進行CT薄層掃描，以確定針尖在病灶內的位置。當穿刺針到達預定位置，利用活檢切割槍切取腫塊組織，并將組織放置于10%的甲醛溶液內固定。

1.3.4 術后處理 穿刺完成后，快速取出穿刺針，按壓穿刺點5~10 min，簡單包扎后，常規行全肺CT掃描，以觀察有無氣胸、出血等并發癥。休息1 h后方可離開。病情較重的患者或有并發癥者留觀，給予止血、抗炎、吸氧、閉式引流等對癥處理。24 h后復查胸部CT。

2 結果

本組57例患者，穿刺成功率100%，確診率94.7%，并發癥發生率12.3%。并發癥經過對癥處理后，并發癥均消失。

活檢病理結果 炎性假瘤2例，結核5例，鱗癌12例，腺癌27例，小細胞癌3例，轉移瘤2例，非小細胞癌2例，肉瘤1例，壞死組織3例。

3 討論

肺部周圍型腫物的影像學表現往往不具備特征性，常常需要鑒別。CT引導下經皮肺穿刺活檢術具有定位準確，穿刺成功率高等優點，能夠及時準確的提供組織學依據，對胸部腫塊性病變的定性診斷有重要價值[2]，它為患者的臨床治療提供了有力的依據。在我們實際工作中也遇到了一些問題，同時也得到了一些體會。

3.1 穿刺的適應癥和禁忌癥

3.1.1 穿刺的適應癥 ①肺內孤立病灶的定性診斷。通過顯微支氣管鏡、常規影像學檢查不能定性的肺內腫塊性病變。特別適用于診斷位于肺周圍型腫塊，且腫塊大于2 cm。②肺部多發病灶的鑒別診斷。③伴有胸腔積液、胸膜肥厚性病變的肺內病變的定性診斷。④放療、化療前取得細胞組織學診斷或手術前提供參考依據，確定治療方案。⑤肺內原發或轉移性腫瘤不能手術切除者行介入治療。⑥縱膈腫瘤。

3.1.2 穿刺的禁忌癥 ①肺功能較差、嚴重肺氣腫等肺部疾患；心功能不全或心肌梗死、嚴重心律失常等患者。②肺內血管病變，如動靜脈畸形、動脈瘤。③有凝血機制障礙者。④化膿性病變或疑為包蟲病。⑤病人不能合作或無法控制的劇烈咳嗽。

3.2 并發癥

CT引導下經皮肺穿刺術可能出現的并發癥主要有出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植。本組病理主要并發癥為氣胸，共5例，發生率為8.8%，肺內少量出血2例，發生率3.5%。并發癥的發生率與病變部位、肺部情況和穿刺操作者技術等因素有關。為了減少并發癥及提高確診率，穿刺時應注意：①確定好穿刺層面和進針點、進針深度、角度和呼吸對穿刺的影響。選擇最佳穿刺位置，選擇穿刺路徑盡量經過最少量肺組織，盡量避開葉間胸膜、肋間神經、肺大泡、粗大血管及胸膜粘連處。②麻醉時不宜穿刺太深，不能刺破胸膜，減少氣胸可能。③穿刺時，動作要迅速，盡量縮短穿刺時間。避免多次穿刺胸膜，如果一次未刺中目標，穿刺針退至胸膜下，調整方向后再穿刺，不可完全拔出后再多次穿刺。④穿刺時穿刺針需靠近肋骨上緣，以避免損傷肋間神經和動脈。⑤正確選擇穿刺針的型號，對于有肺氣腫、病灶較小且相對遠離胸膜的選20G活檢針，對于肺功能結構正常、病灶大且靠近胸膜的選18G活檢針。⑥在穿刺后24 h內，尤其是1 h內，密切觀察患者的情況。⑦選擇取材位置，如懷疑腫瘤，活檢時從邊緣部分取材，因為中心常為壞死區；如為空洞病變應在內、外邊緣取材；如懷疑炎癥，應在病變內部取材并做細菌培養。

并發癥處理方法①氣胸。是發生率最高的并發癥,少量氣胸可以自行吸收。如肺體積壓縮達到35%，應給予高濃度吸氧和閉式引流。②血胸。少量出血無需處理或口服止血藥，大量咳血極為少見，一旦出現應積極搶救，讓患者頭偏向一側，取頭低腳高位，高濃度吸氧，迅速清理呼吸道，靜脈給予止血藥。

綜上所訴，CT引導下經皮肺穿刺活檢術以其創傷小，并發癥少、診斷率高等特點，被臨床廣泛應用。對于肺周圍型腫物的定性診斷提供組織學依據，為患者提供了明確的治療方向，值得廣泛應用。

[1] 呂梅君,李德仁,吳召求,等.CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢[J].臨床腫瘤學雜志,2001,6:38-39.

[2] 張雪梅.病灶因素對CT引導下經皮肺穿刺活檢并發癥發生率的影響[J].放射學實踐,2005,20(6):536.