論肝膽結石患者71例手術治療臨床效果觀察

郭玉香

吉林省人民醫院急診外科，吉林長春 130000

肝膽結石屬于因為膽汁內無機鹽等雜質的沉淀而形成小型固態物，常常沉積在肝內、膽囊與肝外的膽管內，造成膽管梗阻而引起身體疼痛和一系列的癥狀，是臨床上比較常見多發的肝膽疾病之一[1]。在臨床上，以膽總管結石與膽囊結石最為常見，也有少數和肝內膽管的結石并存。伴隨著人民生活水平的不斷提高和生活飲食習慣的改變，該病的發病率近些年來呈現不斷上升的趨勢[2]。由于肝膽結石病情比較復雜，并且并發癥發生率非常高，在手術以后容易存在結石的殘留等，所以至今還是外科手術治療的重大難題。本院運用手術方法治療肝膽結石病患者共71例，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究選取自2011年9月—2012年8月本院收治的肝膽結石病患者共71例，女性患者為38例，男性患者為33例，年齡在20～71歲之間，平均年齡為50歲。病史最短的為5 d，最長的為25年，平均病史為7.5年。屬于首次手術的患者共42例，有既往手術史的患者共29例。結石分布在肝左葉患者共29例，肝右葉的患者共20例，而肝左右葉都有結石的患者共22例。合并有肝萎縮的患者共5例，膽道出血患者共4例。手術以前都進行肝膽影像學的檢查，主要包括彩超和多層螺旋CT三維膽系的成像檢查，如果必要，則要進行ERCP和PTC的檢查。

1.2 手術方法

在手術以前對患者進行全面的評估，依據患者的主要臨床癥狀，認真做好各種必要的輔助檢查，從而選擇比較適合患者的手術方式。對于全部的患者都進行膽囊切除術，進行膽總管切開取石術患者共56例，進行肝膽管切開取石術患者共8例，進行肝葉部分切除術患者共9例，進行肝管或者膽總管空腸Roux-en-Y吻合術患者共7例。手術中需要探查膽總管有沒有炎性水腫現象，并確認又沒有膽管狹窄和狹窄的程度，在放置“T”管引流例手術以后，要加強患者護肝、抗炎和各種對癥的治療。在患者出院以后要定期進行隨訪，積極進行康復指導工作。

1.3 治療效果評價標準

以患者手術以后上腹部出現持續性的疼痛和發熱，需要再次進行系統治療的為無效。以手術以后偶然存在有上腹部的不適，但是無需進行特殊治療，而逐漸好轉的患者為有效顯效：以患者手術以后主要臨床癥狀得到消失為顯效。

2 結果

本研究組患者的手術時間為110～l80 min，平均的手術時間為l45 min，手術中患者的出血量為80～150 mL，平均出血兩為110 mL；手術以后出現膽道感染的患者共2例，出現膽漏患者共1例，出現切口感染患者共1例，都經過保守治療而痊愈。手術中出現死亡的患者共有1例，死亡的原因是出現失血性的休克。手術以后對于70例患者進行6個月～3年的隨訪，平均隨訪1.5年，經治療后屬于顯效的患者共27例(占38.0%)，有效患者共35例(占49.3%)，屬于無效患者共9例(占12.7%)，治療的總有效率為87.3%。

3 討論

肝膽結石是外科治療領域中的多發病和常見病，截止到目前，我國治療肝膽結石的方法多數是以外科手術為主[3]。治療過程是：首先通過外科手術將沉積的結石取出，繼而切除病灶，不能有所殘留，將梗阻這種病況解決之后，要做好一系列的術后工作，降低手術之后并發癥發生的概率。在做外科手術之前，醫師應該對患者進行手術評估和身體的全面檢查，手術醫生可以根據肝膽影像學對整個膽道的具體情況有一個詳細的了解，包括結石的數量、大小和位置等，倘若肝內發生病變，應該對其作出迅速的判斷并及時制定治療方案，避免發生結石殘留以及盲目手術等情況[4-5]。對于膽管狹窄、畸形這一類型的肝內膽管結石，特別是位于三級膽管分支以上的病況，想要徹底清除結石的過程比較困難。醫師在掌控好可能發生的病變情況以后，能夠采取的手術方式也各不相同，如下。

①經肝U形管與“T”管引流是如今膽道支撐較為常用的醫療器材。很多肝膽外科手術醫師均選擇“T”管引流進行手術，將橫臂留置在膽管之內，縱臂經吻合口穿空腸壁引出，為了避免發生縱臂滑脫這種情況，需要用腸線將其縫合，最終固定在膽管壁之上。經過反復的臨床實踐，得出的結論是引流管的放置是一個值得注意的問題，不僅可以作為手術之后膽道鏡與膽道造影取石的通道，還能夠確保手術之后引流膽汁、吻合口通暢，杜絕膽漏這種情況的發生，也在一定程度上減輕了膽道承擔的壓力[6]。臨床上，肝膽管結石手術以后病情復發與結石殘留這兩個問題令人防不勝防，應該在治療過程中加以中藥輔助治療，采用消炎利膽等中藥來預防病情復發和促進結石的排出，其效果顯著，逐漸被眾多醫生認可。

②倘若檢查結果顯示結石為節段性聚積時，應該考慮切除行肝葉，這樣既能夠取凈結石，還能夠去除病灶，以致達到通常引流的最終目的[7]。

③膽管空腸Roux-en-Y吻合術的手術結果顯著，為醫生做內引流手術的首選。一般情況下，吻合口徑大于2.5 cm，要求吻合口有少許張力或是無張力，內膜對合且平整，保證膽管內血供情況良好[8]。一些一、二級膽管狹窄的病患，如若能確保以上膽管無狹窄，那么比較適合做大口徑盆式以及狹窄膽管切口整形吻合術。這樣的話，有助于殘留在肝膽內的結石經吻合口排出，也會盡可能減少結石復發或是膽管再次狹窄的可能[9]。醫生在做膽管空腸吻合術的過程中，需要把空腸近端盲襻留置于皮下，特定條件之下可以取微小切口立刻插入膽道鏡處吻合口，取出內里殘留的結石，盡可能的減少創傷。因為膽道系統具有特殊性及復雜性，所以在手術中很容易出現肝內膽管結石不易完全取出或是出現醫源性的膽管損傷等情況。除此之外，還有一些病患在切除膽囊手術止嘔，因為肝臟內排出膽汁的數量以及成分均以健康狀態不同，那么這樣很容易再次形成結石，增加了再次手術的概率。

[1] 周衛忠，林堅青，梁元，等.肝膽結石102例再次手術的臨床分析及治療[J].吉林醫學，2010，10（21）：251.

[2] 陳孝平.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：333．

[3] 王輝.左肝膽結石42例手術治療體會[J].陜西醫學雜志，2005，34（10）：1313.

[4] 段倫喜，王群偉，劉國利，等.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽結石臨床分析[J].中華普通外科雜志，2006，21（3）：164.

[5] ChijiiwaK，KameokaN，KomuraM，et al.Hepaticresection for hepatolith iasisand long term results[J].Jam CollSurg，1995，180（1）：43-48.

[6] 唐磊.復雜性肝膽管結石及狹窄的外科手術分析[J].局解手術學雜志，2011，20（1）：34-35.

[7] 何效東，崔泉，趙曉雷，等.肝切除術治療肝膽管結石316例報告[J].中國普通外科雜志，2007（2）.

[8] 顧奇云，俞冬，盛林林.217例肝膽管結石治療體會[J].肝膽外科雜志，2006，13（1）：176.

[9] 余少鴻，王曉波，范德慶，等.術中B超定位下經肝膽管取石在肝內膽管結石治療中的應用價值[J].中國普外基礎與臨床雜志，2008，20（11）：312.