腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果及并發癥防治

王華龍

長春市兒童醫院，吉林長春 130000

傳統的手術來進行小兒腹股溝斜疝手術的主要方法，是經過患者腹股溝切口，實施疝囊的高位結扎術，該手術方法簡單可靠，但是存在切口缺點，所以會增加患者的的障礙與負面影響，并且手術中需要解剖腹股溝管，這種情況下，在分離精索的時候，很可能會對于血管、神經與提睪肌產生相對的傷害[1]。伴隨著微創概念和技術的不斷深入和普及，很多經典和傳統的外科手術開始向微創化技術發展，所以腹腔鏡技術也迅速被應用到小兒患者腹股溝斜疝的治療中[2]。自2008年12月—2011年11月，本院對于收治的小兒腹股溝斜疝內患者共91例，通過腹腔鏡進行手術，均收到了非常滿意的治療效果，在手術過程中由于謹慎操作，還有效地避免了各種并發癥的發生。現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共選取自2008年12月—2011年11月本院收治小兒腹股溝斜疝進行內環口關閉手術的患者一共91例，女性患者為6例，男性患者為85例，患者中年齡最大的為13歲，最小的為10個月，平均年齡為7.13歲。其中，屬于雙側疝患者共18例，屬于單側疝患者共55例，合并有隱性疝的患者共18例。手術以后并發有陰囊水腫的患者2例，疝復發的患者有2例。

1.2 手術方法

首先對患者使用氯胺酮進行麻醉，建立氣腹狀態，在手術時要將患者的臀部墊高。于臍部的皺褶處和臍旁平臍的3 cm位置，與患側的內環口體表投影位置，要分別做出直徑為1 cm和0.5 cm以及0.15 cm戳口，在臍皺褶的戳口位置放入腹腔鏡，在臍旁戳口位置放入操作鉗，在通過腹腔鏡找到內環口以后，即在內環口的體表投影的戳口位置，先后刺進準備好的帶線針和針鉤，通過操作鉗輕提腹膜，然后將帶線針與針鉤依次沿腹膜前的間隙逐漸向前推進，必須避開精索，然后縫合內環口的外半周腹膜與內半周腹膜。在帶線針縫合的時候，需要把縫線帶進腹腔內，在縫合了內環口的內半周腹膜以后，將帶線針順利退出；然后使用針鉤在同一個位置戳孔穿到縫合外側半周腹膜，然后將縫線帶出，經過這樣的操作，內環口就會形成一個荷包型的縫合，將縫線結縛于戳孔部位的皮下并關閉內環口，然后解除機體氣腹狀態，即結束手術。為了預防出現感染，可以適量地給予患者抗生素口服或者靜脈滴注。

2 結果

患者的手術持續時間為5～8 min。患者在手術以后的疼痛癥狀都有所減少，恢復迅速，在手術的當天就能夠自行的進食與排便，患者住院的時間為4～5 d，在手術以后基本沒有手術瘢痕。所有患者得到隨機訪問的時間分別是手術以后3個月和6個月各1次，之后每年1次；進行隨訪的時間為3個月～兩年，全部患者當中，有2例在半年以后疾病復發，有1例并發了陰囊水腫癥狀，但是在經過保守治療以后，該水腫狀況全部消失。

3 討論

3.1 手術的安全性

針對小兒的腹股溝斜疝，其實僅僅作簡單的疝囊高位結扎術就可以實現。可是腹股溝斜疝的疝囊一般都被精索的各層包圍，由于動脈與輸精管都在它的后外側，另外蔓狀靜脈叢在它的前外側，且提睪肌纖維在其四周圍繞，所以，以往的經過腹壁位置的開放型疝囊高位結扎術，很有可能會傷害到精索血管和提睪肌及諸多神經。在通過運用腹腔鏡下實施內環口的荷包縫扎術，則要相對安全的多。此種手術條件下腹股溝管的解剖結構沒有受到破壞，患者精索的血管和神經以及提睪肌等就不會受到傷害[3]。與此同時，在腹腔鏡下，內環口的四周的腹壁下的輸精管和血管等能都清晰看到，自戳孔進入帶針線與針鉤，并使用提插式的具體縫合，僅僅是縫合了內環口周圍的腹膜就完成了該項手術。因此，對于內環口周圍的血管和腹壁下血管等都不可能產生損害[4]。至于僅僅一側是隱性疝的小兒患者，如果采用傳統的手術方法，那就必須是在在結束了一側斜疝手術以后，只有等到其對側也出現了該類癥狀的時候，才能另外實施手術。在腹腔鏡下則不同，就能夠迅速同時探查到對側的內環口，并立即實施雙側部位的手術，僅僅是需要添加一個直徑大約為0.15 cm的小戳口，所以有著很大的技術優點。本研究組的患者中，小兒隱性疝共有18例，經過治療效果滿意。

3.2 手術的禁忌癥與適應癥

除了小兒患者體態過小，或是因為存在嚴重的心肺疾病患者而無法耐受麻醉或者實施氣腹等，亦或者是其疝環太大（直徑大于2 cm）而無法有效實施疝囊高位結扎術的患者，都能夠運用此種手術方法進行治療。

3.3 手術以后并發癥的防治措施

本研究組中有2例患者出現了復發，這和相關文獻報道[5]比較相似。出現復發問題并非是手術的方法本身存在問題，常常都是因為醫師經驗不足而造成，而且很可能和以下的因素密切相關。首先是疝環口的直徑，如果直徑大于2 cm，并且腹膜比較松弛，則若腹膜的活動度很大，那么單純性的進行高位結扎就非常容易出現復發。在這種情況下，應當縫合兩圈后再進行加固，或者是改用其它的有效方法；其次是患者的年齡問題，如果患者年齡小于10個月，則氣腹和操作的空間就非常有限，造成手術上的困難，在縫合時就會差強人意；再者就是操作技術不夠熟練，不能夠嚴密縫合，從而出現遺漏現象。穿刺針應當在腹膜前的間隙內進行，在內外半周縫合的交接位置則不應當再留下間隙；最后是縫線問題，一般要使用7號絲線或者3.0的可吸收線，以避免手術過程中對于縫線所產生的損壞，防止在手術過程中和手術結束以后產生斷裂而再導致復發的現象。

如果患者出現陰囊水腫，一般原因是是手術不當阻斷了精索靜脈和淋巴管而造成，主要的表現是陰囊出現水腫和腫痛。在以后治療中可以通過重建側支循環系統,之后血液就能夠注入至腹壁下靜脈和對側的精索靜脈，還可以使用舉托陰囊和進行理療等相關措施來進行治療[6]。對于輸精管的傷害，在一般情況下沒有任何癥狀，但是部分患者在手術以后的1個月內會突然出現痛性的結節，此外，還有很多患者會產生附睪腫大和疼痛，但是大部分都能夠自愈。所以在手術操作時必須小心謹慎，要認真分辨輸精管，以防止出現誤傷而留下手術的隱患[8]。對于腹壁血管的傷害，一般屬于精索血管和腹壁下血管以及髂外的動靜脈損傷，這些情況只要手術中謹慎操作，都完全可以避免。

綜上所述，腹腔鏡內環口的關閉術，屬于治療小兒腹股溝斜疝的最新途徑，也是現代高科技和現代醫學緊密結合的成果，有著良好而且廣闊的發展應用前景，該項技術有著損傷小、手術時間短，恢復快，痛苦少，住院周期短以及幾乎沒有手術瘢痕等諸多優點。并且對于雙側疝患者，僅僅需要在對側內環口附近位置增加一個直徑0.15 cm的小戳口，就能夠完成該雙側手術，而且能夠發現和同時處理隱性疝，從而有效避免后期再次手術。雖然也存在一定的并發癥，但只要手術仔細操作，一般都可以避免，所以適合在醫院推廣與普及。

[1] 羅博文，周元明.國內腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況[J].中國醫藥指南，2011（18）：92.

[2] 張震波.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2009（7）：145.

[3] 齊慶安，王錦波.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡高位結扎術124例臨床分析[J].實用醫藥雜志，2011（2）：67.

[4] 陳衛東，李正平，張昌慶，等.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝468例效果觀察及復發原因分析[J].解放軍醫藥雜志，2011（1）：31-32.

[5] 龔江波，梅長青，何靜波.簡易腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環口結扎術87例體會[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2009（2）：15.

[6] 朱應昌，陳烈歡，王昆，等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術與開放手術的對比研究[J].嶺南現代臨床外科，2010（3）：204.