主動脈瓣狹窄伴嚴重鈣化外科治療探討—附93例臨床報告

胡振東

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院心臟外科一病區，河南南陽 473058

主動脈瓣狹窄是心臟外科常見的心臟瓣膜病，外科心臟瓣膜置換手術是治療主動脈瓣狹窄的主要治療方法。隨著麻醉、體外循環及圍手術期管理技術的提高，手術已成為常見手術。但對嚴重鈣化的主動脈瓣狹窄病人行瓣膜置換手術并發癥及死亡率仍高于普通病人。為了降低死亡率，減少并發癥，我科自2009年1月—2012年8月共收治主動脈瓣狹窄伴嚴重鈣化患者93例，經準備后行主動脈瓣置換術。現就病變的原因、手術指征、術前準備、手術技術、并發癥進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組93例患者，男68例、女25例，年齡45～71（56.5±7.2）歲，病史2月～46年，平均（7.2±5.6）年。有活動后氣促、心悸、心絞痛、暈厥等癥狀者68例，術前無臨床癥狀者15例。風濕性病變31例，老年性主動脈瓣病變42例，二葉瓣畸形10例，先天性主動脈瓣膜病變8例，其它2例。術前心臟彩色多普勒超聲心動圖顯示：93例主動脈瓣均僵硬嚴重鈣化，收縮期主動脈瓣膜上流速355～692（456±115）mm/s，瓣跨瓣壓差51～194（74.4±19.6）mmHg；室間隔厚度11～25(15.6±3.4)，射血分數35～76（53.8±16.7）%。升主動脈增粗大于40 mm13例，室間隔肥厚大于18 mm38例，冠狀動脈造影證實冠狀動脈粥樣硬化狹窄有臨床意義5例。

1.2 方法

全組患者充分準備后均在全麻、低溫、體外循環下行主動脈瓣置換術。主動脈根部斜切口，切除瓣膜，仔細剔除鈣化組織，沖洗左心腔、對瓣環結構破壞者部分重建瓣環，然后主動脈瓣置換，均采用間斷縫合法。術中主動脈瓣環植入人工主動脈瓣93枚。同期升主動脈置換3例，升主動脈成形或加固10例，冠狀動脈搭橋5例，二尖瓣膜成形3次，二尖瓣膜置換29例，主動脈根部拓寬1例。

2 結果

91例出院后通過醫院隨訪平臺軟件系統均得到隨訪，隨訪時間2月～3年，平均（16.3±4.5）月，心功能狀態Ⅰ級47例，Ⅱ級37例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，16例須長期口服強心、利尿、擴管藥物。慢性心衰死亡1例，猝死1例。

3 討論

3.1 手術指征選擇

主動脈瓣狹窄病人，通過左室代償性肥厚來維持正常的射血分數，病情進展慢可10～20年無臨床癥狀，但一旦出現臨床癥狀，尤其出現心絞痛、暈厥時平均壽命只有3年，故對有癥狀的病人則應積極行主動脈瓣置換。對無癥狀的患者是否外科干預目前存在爭議，但大多學者傾向于平均跨瓣膜壓＞60 mmHg，左室肥厚＞15 mm，主動脈瓣膜形態學改變重，及早外科手術更獲益[1]。本組手術指征均符合以上2條。

3.2 主動脈瓣膜狹窄的原因

與國外病因不同，在我國主動脈瓣狹窄病人風濕性心臟病，往同時合并有二尖瓣膜病變。近年老年主動脈瓣病變日益增高，據統計65歲以上人群，1/4存在主動脈硬化，而約1/6發展為主動脈瓣狹窄。分析本組病人，風濕性病變31例（占33.3%），老年病變42例（占45.1%），先天性病變18例（占19.3%），其它2例，與文獻資料一致[2]。

3.3 改進外科技術

①小瓣環決策：主動脈瓣狹窄的病人往往合并小主動脈瓣環，對于這類病人首先考慮是否能置入特殊設計的瓣膜，如環上瓣、Regent瓣等。縫合技術可采用單針間斷直接縫合、左室面進針間斷褥式縫合，通過選擇特殊設計瓣膜和特殊縫法，一般可植入理想型號瓣膜，對于17號特殊設計瓣膜也無法植入者，必須采用主動脈根部加寬技術，本組1例主動脈根部拓寬。②加強心肌保護：主動脈瓣狹窄病人左心室肥厚，心肌保護顯得更為重要，本組采用含血心臟停搏液，心表放冰泥局部降溫，對室間隔厚度＞18 mm者先正行灌停心臟，然后再持續逆灌。③心臟復蘇困難的處理：左室肥厚易出現復蘇困難，首先保證左心充分引流，維持內環境參數在正常范圍，灌注壓足夠，電除顫大多可復蘇，除顫失敗可用胺碘酮靜注后再除顫，仍不復蘇可重新阻斷，徹底灌停心臟，再用溫血灌注使心臟復蘇。通過這些方法，本組開放后3～68 min均復蘇。④預防瓣膜置換術后殘留瓣下狹窄：術中需進一步探查主動脈瓣下繼發性肥厚程度，若明顯瓣膜下狹窄則需切除室間隔一條心肌以防術后殘余梗阻，位置在右冠瓣環下靠左冠側[3]。⑤擴張的升主動脈處理：處理時機及方法存在爭議，大多學者認為升主動脈擴張＞40 mm應積極處理，方法有主動脈減張成形術和升主動脈置換術。本組有13例擴張＞40 mm。其中6例用6×14編織線在升主動脈擴張區域縫荷包3～5個，打結后縮細主動脈，4例用絳綸布包裹加固擴張段，3例擴張＞50 mm，同期行升主動脈置換。

本組死亡2例。1例為主動脈合并難治性出血，另一例心功能Ⅳ級，術前心功能難以改善，術后早期很快出現低心排多臟器功能衰竭死亡，可能與術前心肌已出現不可逆損傷有關。各種并發癥28例，以低心排血量綜合征和心律失常多見。

總之，主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣鈣化嚴重狹窄的有效方法，合適的手術指征，熟練的外科技術，正確術中決策是提高療效的關鍵。

[1] 姚建民.無癥狀嚴重主動脈瓣狹窄的風險評估與管理[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10(1)：92-95．

[2] 汪曾煒，劉維永，張寶仁．心臟外科學[M]．北京:人民衛生出版社，2003：1279-1280．

[3] 宋邦榮，來永強，崔永超，等．主動脈瓣置換術后室間隔厚度對主動脈瓣跨瓣壓差的影響[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(5)：282-284.