脛骨皮瓣供區植皮術后聯合VSD負壓封閉吸引與紗包加壓包扎的臨床對比療效觀察

劉 方 宇文培之

1.河南洛陽正骨醫院，河南洛陽 471002；2.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410000

近年來隨著國內抗生素濫用，院內感染的細菌也不斷升級，雖然國家不斷加強管理，但臨床工作者仍面臨著無藥可用的難題，如何減少術后感染成為外科大夫工作的重中之重。我院對各種高能量暴力導致小腿嚴重創傷性骨皮缺損多采用脛骨皮瓣移位修復術，且供區植皮后一般采用紗包加壓包扎，但筆者在工作中觀察發現術后拆除紗包后皮膚感染情況多較嚴重，植皮成活不理想，反復換藥及抗生素的長期使用給患者帶來沉重的經濟和思想負擔。因此我科對2008年2月—2011年2月住院的40例脛骨皮瓣移位修復術的患者，其供區植皮處隨機應用VSD技術與傳統沙包加壓包扎，通過觀察二組的對比療效，現分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例共40例。年齡18～58歲，平均年齡為36歲；其中男28例，女12例。致傷原因：均為我院就診病人，就診時均為開放損傷伴有骨外露和皮膚缺損，交通傷25例，重物砸傷2例，墜落傷7例，機器傷6例。脛骨缺損長度小于4～12 cm。均擇期采用脛骨皮瓣移位修復術。兩組患者在年齡、性別、脛骨缺損等方面比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 材料與儀器

所用裝置由4個部分組成：①比利時Polymedics N．V公司生產的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料：白色無毒，外觀形同海綿，有極強的吸附性和透水性，并具有耐腐蝕性，抗張力強具有很好的柔軟性，其內包埋有引流管；②生物性半透膜；③三通“Y”型連接管。

1.3 方法

1.3.1 隨機分組按Doll’s臨床病例隨機表分配 取患者門診日期后兩位與掛號號碼相加，再取其和的最后兩位查表；凡十位數與個位數相交為T者分入實驗組，為C者分入對照組。

1.3.2 手術步驟 首先行清創處理。雙氧水生理鹽水沖洗患處，完畢后銳性切除壞死和炎性瘢痕組織，咬骨鉗咬除壞死骨質并打通髓腔。完畢后碘伏紗布浸泡15 min。全部人員更換手套，更換主要器械如刀片。直尺測量創面大小并設計脛骨皮瓣，記號筆標記后切取健側脛骨皮瓣，皮瓣縱軸為小腿內側脛骨后緣1 cm處的縱線，切取范圍要比受區創面寬約0.5 cm范圍。沿標記切開皮瓣的后緣，鈍性分離小腿內側肌間隙，在小腿內側緣找到大隱靜脈，結扎后備用，骨膜剝離器剝離脛骨骨膜，電鉆鉆孔后鋼絲鋸分段鋸下骨瓣。將骨皮瓣移位至缺損處，皮質釘加壓固定，吻合大隱靜脈可與受區靜脈，最后皮瓣與受區邊緣疏松縫合。同時供區取大腿上段皮膚植皮覆蓋，實驗組生理鹽水沖洗創面，擦干后酒精脫碘，根據創面大小裁剪或拼接VSD敷料覆蓋填充創面，黏貼生物半透膜，三通管連接，合并所有引流管為一個最終出口，連接到負壓吸引器上檢查是否漏氣，患者回病房后連接到負壓吸引器上，調整到合適刻度。對照組將紗布條捆綁后加壓縫扎，最后外固定支架將兩腿固定予以制動，兩組均術后3個月斷蒂。

1.3.3 觀察指標 術后7 d打開包扎的敷料，觀察植皮的愈合情況，如果壞死面積大于1/3需要再次植皮加壓包扎。指標為術后7 d植皮感染率、感染面積百分比，創面愈合時間，植皮成活率后觀察療效。1.3.4 術后處理 ①術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣、活血化瘀，接骨續筋等對癥支持治療，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性等情況。②根據創面感染情況行藥敏試驗，并根據化驗回報結果及時調整應用敏感抗生素。③及時調整VSD負壓壓力大小，避免過大，注意防止引流管阻塞情，如有堵塞及時給予疏通，觀察引流物引流情況，如有鮮紅血液提示有活動性出血，及時處理；如有膿性分泌物給予行細菌培養檢查。④應用可見光等輔助治療，促進皮瓣成活。⑤注意引流管護理，必要時視引流物情況行敏感抗生素稀釋沖洗。患者水電解質平衡，⑥注意觀察患者水電解質情況，因引流物多為營養成分，注意加強營養。

2 統計方法

臨床資料的統計處理采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。實驗結果為計量資料，故采用平均值±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(滿足正態性和方差齊性)；計數資料采用χ2檢驗。

3 結果

術后7 d實驗組拆除負壓吸引裝置，植皮2例出現輕微感染，感染率10%，平均感染面積百分比5.1%，創面愈合時間10～18 d，平均14.6 d，植皮成活率100%次；對照組術后7 d植皮處僅三例未出現明顯感染，感染率85%，平均感染面積百分比45%，創面愈合時間14～45 d，平均28.6 d，其中2例再次植皮至創面愈合，植皮成活率90%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組在感染率、感染面積百分比，創面愈合時間上明顯優于對照組。

4 討論

4.1 VSD技術

1992年由德國WimFleischmann首創，廣泛應用于普通外科和骨科領域。其作用機制為：①減輕局部組織水腫：呂小星等5]報道，在VSD治療后的第2、4、6、8天，治療組創周組織水腫較對照組明顯減輕，且隨著治療時間延長，兩者的差異更加明顯。②促進創面局部血液循環：許龍順等的試驗證實，當持續施加16.67 kPa的負壓時，創面血流量的峰值可達到基線血流的4倍，而且微循環的流速和口徑也顯著增大。③抑制細菌繁殖：黃雄飛等對開放性骨折合并感染患者用VSD處理14～30 d，細菌培養陰性13例，陽性5例，但細菌數遠小于105個／g且創面未出現新的致病菌。④提高生長因子水平的表達。⑤機械牽拉作用：Squier et al(1981年)研究發現，單純牽拉的皮膚組織成纖維細胞數量顯著高于未牽拉的皮膚傷口，負壓可對創緣形成牽拉力，促進成纖維細胞的分裂增殖，從而加速創面的愈合。[

4.2 VSD負壓吸引技術適應證主要為

大面積撕脫傷，擠壓綜合癥，骨筋膜間質綜合癥，開放性骨折合并軟組織、骨皮缺損、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎合并創面經久不愈，骶尾部褥瘡[4]等；其禁忌癥為有活動性出血的傷口。

4.3 面臨問題

本實驗是小樣本隨機試驗，存在偏倚不足等問題，缺乏大樣本中心實驗結果支持，待進一步臨床結果驗證。在負壓的調節方面VSD技術的關鍵是維持負壓的穩定，阿瑪德等[3]報道，在25 Kpa的負壓下，VSD敷料下的創面細菌數量最少，而Argenta et al報道在17 Kpa負壓下能較快消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長。目前醫院內的負壓源多單個機器負壓，其負壓值多不恒定，其對患者造成的影響及合理的控制范圍仍有待進一步研究。

[1] 崔立群，馬睿，趙萬超，等．內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2011（34）：141-142．

[2] 陸男吉，鐘永翔，文根，等.遠端蒂隱神經營養血管皮瓣聯合封閉負壓吸引技術在脛骨遠端鋼板外露中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2012,12（35）：457-459.

[3] 阿瑪德，蔡林，朱曉彬，等．不同負壓值的封閉式引流對豬背軟組織創面中綠膿桿菌生長的影響[J]．武漢大學學報(醫學版)，2009，30(3)：386-389．

[4] 尤濤，王福安.臀大肌皮瓣聯合封閉負壓吸引修復16例骶尾部褥瘡[J].廣東醫學，2012,33（2）：233-234.

[5] 呂小星，陳昭宗，李學擁．封閉負壓引流技術對創周組織水腫及血管通透性的影響[J]．中國臨床康復，2003，7(8)：1244-1245．