淺談急性重癥胰腺炎術后重要臟器的監護

賈 芳

吉林省梅河口市中心醫院，吉林梅河口 135000

急性重癥胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎，是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性疾病。其病情危急，變化復雜，死亡率可高達20%以上。臨床以手術治療為主，但術后常出現以多臟器衰竭為主的嚴重并發癥，這也是急性重癥胰腺炎術后死亡的主要原因。護理人員做好術后重要臟器的監護，密切觀察病情變化，早期發現病情變化并報告，醫生及時采取有效治療措施，對降低術后死亡率有極其重要作用。

1 嚴密觀察生命體征，防止休克發生

急性重癥胰腺炎術后引發的休克，按發生的時間早晚 可分為早期（7 d內）和晚期休克（7 d后）。多數早期休克系因術后大量第3腔隙液形成，有效循環血量減少所致；晚期并發休克多與感染有關。一般急性重癥胰腺炎術后醫生都采取體液復蘇的常規治療方法，但體液輸入多少存在著個體差異。有條件的醫院應考慮放置中心靜脈導管或肺動脈導管，進行有創血流動力學的監測。通過中心測壓可以觀察到中心靜脈壓和肺動脈楔壓、心排出血量、靜脈血氧飽和度和全身血管阻力變化，從而及時早期發現休克。無條件者要細心觀察下列生命體征的變化，來及時發現判斷是否有SAP早期并發休克：①患者膚色蒼白，周身出汗，肢端濕冷；②病人出現煩躁不安或表情淡漠，嚴重者昏厥；③脈搏細速，呼吸急促，口唇發紺；④病人尿量減少（每小時尿量少于30 mL，甚至無尿；⑤患者出現體溫下降；⑥收縮壓低于90～80 mmHg，或高血壓者血壓下降20%以上，毛細血管充盈時間延長。

導致感染性休克發生的原因及護理措施主要有：①肺部感染：因術后病人機體抵抗力降低，再加上長期臥床及傷口疼痛，病人不主動排除呼吸道分泌物而導致，采取的常規護理措施是鼓勵病人進行有效咳嗽及2～4次/d霧化吸入，保持呼吸道通暢。②腹腔感染：因為胰液的刺激加上細菌感染所致，為減輕與控制感染，醫護人員在各種操作中要嚴格遵循無菌操作，置多根沖洗管，實施腹腔灌洗。③腺膿腫：重癥急性胰腺炎術后引流不徹底，可以發生胰腺膿腫，主要表現為術后長期體溫不降，左腰背疼痛和局部壓痛明顯。發生感染時要根據細菌培養報告合理運用抗生素。

2 急性呼吸衰竭的監測與護理

急性胰腺炎術后引起呼吸系統病變，發病機制可能與下列因素有關：①通氣減少、通氣與血流的比例失調。②胰酶及其降解產物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎時，激活了補體系統，補體介導的中性粒細胞在肺泡血管聚集、淤積，進而可誘發ARDS。

為防止急性重癥胰腺炎術后引起呼吸衰竭，對術后患者無論有無有低氧血癥，均宜吸氧治療，并進行動脈血氣分析監測。PaO2是呼吸衰竭的早期敏感指標，PaO2常在病人出現呼吸困難及口唇紫紺前出現，因此根據病情實施血氣分析監測，是有效及時發現急性呼吸衰竭的手段?；颊咝g后常規采用低流量吸氣，疑為早期ARDS者，應面罩吸入高濃度氧，若經以上治療PaO2仍＜8kPa時，或PaO2＜4.7kPa，病人表現為呼吸困難，呼吸頻率加快，當呼吸頻率≥30次/min時，要立即通知醫生及時采取相應治療搶救措施，如立即氣管插管并進行機械通氣，并及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切注意觀察患者呼吸頻率及深度的變化，遵醫囑給予呼吸中樞興奮藥及以糖皮質激素等。

3 心臟監護

急性重癥胰腺炎術后，心臟可發生心肌梗死、心源性休克、心室顫動及心跳驟停等，產生的確切機制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶對心肌產生了直接損害。②胰脂肪酶經淋巴系統進入心房，引起心外膜脂肪壞死 ③胰蛋白酶引起小動脈收縮誘發心臟傳導系統興奮性增強，從而發生心律失常，包括心室顫動等。④炎性滲出物進入腹膜后刺激腹腔神經叢，反射性引起廣泛的血管（包括冠狀動脈）痙攣，造成心肌缺血和梗死。⑤壞死的心肌細胞釋放K+，產生局部高血鉀狀態而誘發室性早搏甚至心室顫動；⑥在心臟傳導系統的功能方面，Ca2+與K+有拮抗作用，急性胰腺炎時的低血鈣與高血鉀起著協同作用，造成心肌的損害。鑒于急性胰腺炎術后比較容易發生心臟損害，所以有條件的醫院可使用心電監護儀作為急性重癥胰腺炎術后常規監測，對患者的心率、心律、心電圖進行監測，細心觀察病人是否有雙下肢消腫，及時了解心功能的變化。無心電監護儀的醫院要實施人工監測心率、心律、 心電圖。術后心電圖可出現：心動過速、早搏、心房撲動、心房顫動、心室顫動、結性心律、傳導阻滯，T波異常（低平、倒置、雙向）、ST段下移等異常心電圖表現，也可出現異常Q波及ST-T偏移等難以與心肌梗死鑒別的心電圖圖形。上述心電圖的出現均沒有特異性。病人在臨床上出現心率增快、心律不齊等表現，也可出現心前區疼痛，類似心肌梗死的臨床表現。除上述監測外，在治療過程中要結合中心心靜脈壓，控制輸液速度，防止心衰。

4 腎臟監護

護理人員對腎臟監測時要按醫囑記錄尿量和尿比重，觀察血鉀、血肌酐、血尿素氮、血二氧化碳結合力等各項指標，從而及早發現急性早期腎衰，為搶救治療爭取時間。具體為：①詳細記錄每小時尿量及24 h尿量。當發現尿量明顯減少時，首先考慮血容量不足引起的腎前性腎衰，應給予補液擴充血容量。經補液仍連續6 h尿量小于20 mL/h,且出現血肌酐明顯升高時，提示已有腎實質損害所導致的腎衰的可能。若每小時尿量≤17 mL及24 h尿量在400 mL以下時，患者出現了少尿或無尿，說明已有早期腎衰；②氮質血癥是急性胰腺炎術后合并有腎臟損害的早期病癥。護理人員發現患者出現少尿或無尿后，要結合腎功檢查，當血尿素氮(BUN)＞17.85 mmol/L，Cr＞116.8umol/L時，可確定為已有腎衰。③等滲尿是重癥胰腺炎術后發生腎衰的一個特征。護理人員通過仔細觀察尿色及尿比重，可判斷是否有腎衰。腎衰少尿開始時尿比重可為1.018，隨著腎損害加劇，尿濃縮功能進一步下降，尿比重下降并可固定在1.012左右，滲透壓常為280～320mmol/L。④護理人員要詳細記錄24 h出入水量，少尿時要嚴格控制液體的量及蛋白質的攝入，及時糾正電解質紊亂，對氮質血癥者還應考慮腹膜透析或血液透析，避免使用對腎臟損害的藥物。

5 神經系統監護

重癥急性胰腺炎術后可出現胰性腦病，發生率為35%，死亡率達66.7%。胰性腦病的發病機制尚未完全明確，近年多數學者認為與是磷脂酶A有關：被激活的磷脂酶A將膽汁中的卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，破壞細胞膜的磷脂層，并透過血腦屏障，從而引起腦組織出血、軟化與脫髓鞘等一系列病變。

胰性腦病的臨癥狀為反應遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、語言障礙、共濟失調、震顫、反射亢進或消失以及偏癱等。腦電圖常顯示異常波型，但無特異性變化。腦脊液檢查及顱腦CT檢查均為陰性。目前在診斷上尚無明確的診斷標準,因此護理人員要細心觀察，對有不典型神經精神紊亂的病人，應考慮有胰性腦病的可能。

6 血糖監測與護理

重癥急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身的消化，治療時要用控制胰腺分泌的藥物，再加上手術對胰腺本身的創傷，常導致胰腺分泌減少，術后幾乎100%出現高血糖。根據血糖、尿糖監測結果調整胰島素用量及限制使用含糖藥物是控制高血糖的唯一方法。對血糖、尿糖的常規監測為4～6 h監測一次，使用胰島素開始時為1～2 h監測一次，根據監測結果調整葡萄糖與胰島素的配比及滴速，使24 h的血糖波動在8～2 mmol/L。血糖控制平穩后改為常規監測。使用胰島素期間注意觀察患者是否出現頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應，發現上述癥狀應暫停胰島素，并及時通知醫生處理。

護理人員提高自身素質，加強對重癥急性胰腺炎術后重要臟器監護，可在發生器官衰竭的早期及時發現問題，為醫生搶救患者贏得時間，對降低重癥急性胰腺炎術后術后死亡率至關重要。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社,2006：55-56.

[2] 李海燕,占偉波,張文俊.重癥急性胰腺炎護理進展[J].現代護理雜志,2008,9(10):807-808.