缺血性中風急性期證候客觀化的研究進展*

劉國玲，鐘利群，都文淵，程 雪，王媛媛，李澎濤

（1北京中醫藥大學東直門醫院北京 100700；2北京中醫藥大學，北京 100029）

缺血性中風相當于西醫的腦梗死、腦梗塞，是腦組織因血管阻塞及非外傷性腦局部血液循環障礙，缺血、缺氧致局部腦組織壞死，并引起相應部位的神經功能缺損的疾病，具有較高的發病率、病死率和致殘率，中風后遺留的肢體功能障礙和認知功能障礙，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。其急性期的診斷和治療能有效改善患者后期的生活質量，因此，近年來有關缺血性中風急性期的研究是中醫和西醫共同的關注點。中醫學在中風的診斷、治療方面做出了巨大的奉獻，然而，本病急性期證候復雜多變，傳統的診斷方法已經不能滿足中醫現代化的要求，為了深入探討“證候”的實質，越來越多的研究者開始重視缺血性中風急性期證候與客觀化指標間的關系，現綜述如下。

1 缺血性中風急性期證候與實驗室指標的相關性研究

1.1 與細胞炎癥因子的相關性研究 高敏C反應蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等是近年來在急性腦血管病領域研究較多的生物學指標，研究表明它們在缺血性中風的發生、發展及預后中均起著重要的作用[1-3]，與缺血性中風的證候變化有一定的相關性。馮桂貞等[4]將210例急性腦梗死患者按中醫辨證分型分為風痰瘀阻證、陰虛風動證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證、風痰火亢證、風火上擾證和痰濕蒙神證7組，測定患者血清hsCRP水平并進行組間比較，發現痰熱腑實證、風痰火亢證、風火上擾證的血清hsCRP水平較風痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風動證及痰濕蒙神證顯著升高。程少冰等[5]的研究發現hsCRP與腦梗死急性期的痰證和血瘀證有一定的相關性。吳愛民等[6]以“毒損腦絡”立論，認為血清hsCRP與中醫病因學說中的“毒”和血瘀的現代生物學意義有一定的聯系。倉志蘭等人[7]將30例急性腦梗塞患者分為火熱證組和非火熱證組，同時應用酶聯免疫法測量患者血清中IL-6、IL-1β和TNF-α的含量，結果發現火熱證組IL-6、IL-1β和TNF-α水平顯著高于非火熱證組，這表明IL-6、IL-1β和TNF-α升高水平可作為判定火熱證的微觀指標。史雁等[8]的研究則表明中風急性期FNF-α水平與痰證積分和痰證的程度呈正相關，和其他證候積分與程度無關。

1.2 與血脂水平相關性的研究 脂質代謝紊亂是動脈粥樣硬化與斑塊形成的重要因素，而動脈硬化與斑塊是發生腦血管疾病的病理基礎。膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及載脂蛋白在動脈粥樣硬化斑塊形成的過程中扮演著不同的角色，其中TC、TG是斑塊的重要組成部分，LDL和載脂蛋白B（ApoB）起著促進斑塊形成的作用，HDL和ApoA1有不同程度保護血管內膜的作用。有研究[9]發現血脂異常與中醫證候的形成有相關性，其中痰濁內阻證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰瘀互阻證是血脂異常常見的中醫證候；脾氣虛證極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）顯著升高；痰濁內阻證TC含量顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）則顯著降低。張麗等[10]的研究表明腦梗死急性期不同證候要素間各項血脂水平無明顯差異；風證與氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）呈正相關，火熱證與TG水平呈負相關，陰虛陽亢證與TC呈正相關。李林森等[11-12]分別進行了血脂變化與腦梗死急性期血瘀證、痰證的相關性的研究，結果表明，急性腦梗死血瘀證、痰證與血脂四項（包括TC、TG、LDL-C和HDL-C）間均沒有相關性。林心君等[13]將急性腦梗死辨證分為肝陽暴亢型、風痰瘀阻型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型和陰虛風動型，通過統計學分析后發現，各證類組風痰瘀阻型TC、TG、LDL和ApoB水平最高，ApoA1水平最低，其次是痰熱腑實型。

1.3 與凝血因子的相關性 凝血功能檢測內容主要有血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT），多是用來反應有無凝血功能障礙，作為缺血性中風急性期進行溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療的參考。邱厚道等[14]通過對317例腦梗死急性期患者的回顧性調查表明，腦梗死急性期與“痰”有關的痰熱腑實證、痰濕蒙神證患者的FIB水平顯著高于氣虛血瘀證、陰虛風動證患者，與“火熱”有關的風火上擾證、風痰火亢證及痰熱腑實證患者的TT值明顯小于風痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風動證。因此，他們認為，FIB可能與腦梗死急性期的痰證和實證有關，TT水平則可能與火熱證有關。丁舟[15]對400例急性腦梗死辨證屬風痰瘀血、痹阻脈絡型，肝陽上亢、風火上擾型，痰熱腑實、風痰上擾型，氣虛血瘀、陰虛風動型，痰熱內閉型和痰濕蒙塞型患者的凝血3項（包括TT、APTT、FIB）進行測定，并與60例正常人進行對照。結果發現，急性腦梗死組TT、APTT、FIB與正常組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），風痰瘀血，痹阻脈絡型及氣虛血瘀型腦梗死組FIB與肝陽上亢、風火上擾型組，痰熱腑實、風痰上擾型組，陰虛風動型組、痰熱內閉組和痰濕蒙塞型組比較，有升高趨勢，但無統計學意義（P＞0.05）。因此認為中風病臨床證型與凝血指標變化相關性不明顯。而陶冶等[16]對148例急性腦梗死患者進行證候評分，并檢測PT、APTT、FIB含量，運用等級相關分析方法研究證候要素分值與凝血因子的相關性，結果卻發現，氣虛組PT值低于血瘀組、風組；風、火證候要素分值與FIB值具有負相關性，痰、氣虛證候要素分值與PT值具有負相關性。也就是說，風、火證候要素評分分值越高，FIB含量相對降低，血液可能呈相對低凝狀態；痰、氣虛證候要素評分分值越高，PT相對縮短，血液可能呈相對高凝狀態。

1.4 其他 缺血性中風的發病過程十分的復雜，因此，急性期證候的形成可能受到各種因素的影響。除了上述實驗室指標外，還有人對缺血性中風急性期證候與血糖、同型半胱氨酸、血尿酸水平、血漿內皮素、基質金屬蛋白酶-9等指標進行了相關性研究，也取得了一定的成果。如馮桂貞等[4]在研究中發現風痰瘀阻型急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯高于其他證型；劉璐等[17]的研究則提示熱休克蛋白70（HSP70）、細胞間黏附分子1（ICAM-1）及基質金屬蛋白酶9（MMP-9）可能是缺血性中風急性期血瘀證的微觀指標。

2 缺血性中風急性期證候與影像學檢查結果的相關性

頭顱CT和MRI對缺血性中風的檢出率極高，能直觀的反應病變的部位、范圍、大小等情況，對急性期患者的診斷和治療發揮著重要的指導作用。早在20世紀90年代，就有人提出中風證候和頭顱CT定性、定位之間是否存在相關性，引起許多研究者的關注。有研究[18]表明，腦梗死急性期證候和病灶的數目有關，多發病灶較單發病灶更容易中臟腑，單發灶中大片灶病變者也易中臟腑。還有研究發現，證候不僅與梗死灶的數目有關，還和梗死面積、部位有關，如袁盈等[19]將缺血性中風急性期的證候分為虛、實兩類，觀察它們與前、后循環梗死間是否存在關聯性，結果發現前循環梗死以虛證為主，后循環梗死則以實證為主。王瑞明[20]對梗死部位做了更為詳細的劃分，結果發現，陰虛證和氣虛證、氣虛證和火熱證在腦干的梗死數目上有顯著性差異；氣虛證和痰濕證在左、右基底節區的梗死數目和梗死面積上有顯著性差異；火熱證和痰濕證在左基底節區的梗死面積上有顯著性差異；陰虛證和氣虛證、陰虛證和火熱證及陰虛證和痰濕證在額葉的梗死面積上有顯著性差異；陰虛證和氣虛證、氣虛證和火熱證對腦干的梗死面積有顯著性差異；氣虛證在左、右基底節區和腦干的梗死陽性率較高。

3 缺血性中風急性期證候與超聲檢查結果的相關性

經顱多普勒（TCD）是檢查腦血流動力學的一種重要手段，不少研究者認為TCD所顯示的血流動力學的變化和中醫證候間可能存在相關性，如盧愛麗等[21]的研究就發現缺血性中風急性期風證、火熱證積分越高，顱內動脈血流速度越快，痰證、氣虛證積分越高，血流速度越慢。但是，缺血性中風最常見的病因不在顱內而在顱外段頸動脈是目前醫學界公認的觀點，頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成是缺血性中風的重要危險因素之一，也是反映全身血管水平的“窗口”，近些年來，關于中風急性期證候與頸動脈粥樣硬化間的關系的研究取得了不少的成果。田金洲等[22]運用《中風證候診斷標準》對117例急性腦梗死的患者進行評分，根據評分分為血瘀證組和非血瘀證組，并收集頸動脈超聲檢查的資料，通過統計學分析得出結論：頸動脈粥樣硬化斑塊與血瘀證呈正相關性，與氣虛證呈負相關性，而與風證、火熱證、痰證、陰虛陽亢證無相關性。李林森等[23]以頸動脈內徑為切入點，探討中醫證候要素評分與雙側頸總動脈內徑、頸內動脈內徑和頸外動脈內徑間的關系，結果發現，血瘀證與頸動脈內徑呈正相關的關系。楊立新等[24]研究腦梗死患者Crouse積分和頸動脈內-中膜厚度與證候間的相關性，結果發現風痰瘀阻型的腦梗死患者Crouse積分和頸動脈內-中膜厚度明顯較風陽上擾證、氣虛血瘀證和陰虛風動證要高。

4 結語

中醫證候客觀化有利于拓寬中醫四診的視野，為中風證候的診斷提供客觀度量，為指導臨床辨證用藥和中藥臨床評價結果獲得國際認證具有重要意義。綜上雖然可見缺血性中風急性期的證候與客觀化檢查結果間的關聯性研究工作已經取得了較多的成果，但是，我們也可以發現目前的研究尚存在許多的不足之處：中風證候分型標準不統一，界定標準不明確，可比性和重復性差，如：程少冰和衛蓉的研究都認為缺血性中風急性期血瘀證和血清高敏C反應蛋白有相關性，而李林森[11]卻恰恰得出相反的結論，認為兩者間無明顯相關性；缺乏統一標準的大樣本研究，樣本量過少，而中醫證候分型較多，其統計結果缺乏說服力。由此可見，統一缺血性中風證候的診斷標準是促進中風證候客觀化研究規范化的首要任務，然后開展大樣本、多中心、多層次、高水平的研究，以更好的指導臨床實踐，提高中風急性期的治療效果，也為進行更高水平的循證醫學研究打下堅實的基礎。

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