預防高強度聚焦超聲治療并發癥的操作技巧

趙敬生，黨蓉芳，孫 平，黃 瑋 (陜西省寶雞市婦幼保健院婦科海扶中心，陜西 寶雞 721000)

近年來隨著人們對子宮在生殖、內分泌及女性心理等方面的進一步的認識以及醫學模式的轉變，人們的生活質量有了更高的要求，無創、微創治療已經成為當代醫學發展的必然。海扶高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)治療是目前唯一無創非侵入療法，不但保留子宮、保持盆底結構及內分泌軸完整，而且安全性高、療效確切［1－4］。但是作為一種新技術，尚需不斷成熟和完善;其次，個體在認知、配合等存在差異性，又使得臨床操作復雜多變，從而增加了治療的風險及并發癥的發生。結合我中心治療中出現的并發癥，改變各個環節、細節、操作技巧，從而避免損傷性并發癥的再次發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年12月～2013年1月陜西省寶雞市婦幼保健院婦科海扶中心HIFU治療的子宮(腺)肌瘤患者219例，年齡26～55歲，平均(40.8±5.8)歲;單發肌瘤69 例，多發肌瘤73例，共治療肌瘤214個;子宮腺肌瘤77例。肌瘤中患者無癥狀、有心理壓力的48例，其余171例有不同程度的月經量增多，經期延長，痛經等癥狀。

1.2 儀器與方法:使用由重慶海扶(HIFU)技術有限公司生產JC－200型聚焦超聲腫瘤治療系統(精確熱消融腫瘤治療)。治療前3天進行飲食準備及膀胱訓練，治療當天先對術區皮膚進行脫脂、脫氣處理，治療時患者俯臥于治療床上，常規插入氣囊導尿管控制尿量，使膀胱適度充盈;超聲定位后，根據腫瘤大小、位置預設好治療參數，在超聲引導下開機治療。采用由深層至淺層逐層、由點到線、由線到面、由面到體逐點掃描治療。通過超聲實時監控，以出現明顯灰度變化為治療終點［5］。

1.3 觀察內容:HIFU治療術前和術后即刻觀察患者腹部皮膚，術中觀察并記錄患者腹部皮溫感覺、治療區疼痛、骶尾部疼痛及下肢放射痛等反應;術后即刻、術后1周、1個月詢問或觀察患者術區皮膚燙傷、陰道流血、疼痛、發熱、骶尾部疼痛不適等不良反應［5］。

2 結果

219例患者HIFU治療均順利完成，治療過程中患者生命體征、心電圖、氧飽和度均未出現異常情況。所有患者治療后即能下床，恢復日常活動，1天內可恢復正常體能活動。術后損傷性并發癥有:①皮膚燙傷1例，淺Ⅱ度(45 mm×26 mm)并深Ⅱ度(26 mm×17 mm)，經清創換藥治療8個月后痊愈。②腸道穿孔1例，手術修補后痊愈。③較嚴重神經損傷1例，經營養神經、對癥治療3個月后痊愈，輕度神經損傷18例，對癥治療2～3周后痊愈。④血尿4例，未行治療，2小時內消失。其他并發癥有:腹脹、陰道流血或流液、骶尾部疼痛、便秘、腹部疼痛、皮下硬結、腰骶部墜脹，經對癥治療后均消失［5－7］。

3 討論

子宮肌瘤、腺肌瘤為女性生殖器官最常見的良性腫瘤，其發生率大約占育齡婦女的20%～25%，尤其是腺肌瘤近年來有明顯上升的趨勢，結合HIFU治療的原理和超聲造影劑聲諾維(國藥準字J20080052，規格:59 mg六氟化硫，Bracco Suisse SA)的特性［4，8］，在保障療效的同時，嚴格掌握 HIFU 治療適應證，分析并及時預防并發癥的發生，保證治療的安全性有一定臨床意義［6－7，9－11］。我中心深入分析損傷性并發癥發生原因，經采取以下有效措施后，避免了皮膚燙傷、腸道穿孔、神經損傷及血尿的再次發生。

3.1 關于皮膚燙傷:皮膚燙傷是高強度聚焦超聲治療最易發生的并發癥。在為有效提高消融效果，不改變治療功率和輻照時間，不能有效縮短治療時間的同時，通過我中心的研究資料表明，可以通過以下幾點來預防發生:

3.1.1 治療前:①備皮徹底，尤其臍孔的清潔，絕對不能出現破損;②脫脂脫氣不留死角，尤其臍孔;③患者俯臥治療床后，下腹部皮膚及臍孔用手摸一遍，避免皮下小氣泡殘存。

3.1.2 治療中:①發現皮屑出現要停止治療，摸一遍皮膚;②聲窗適配球不能有氣泡，一旦發現立即停止治療，處理;③定時更換聲窗適配球中的脫氣水;④聲窗適配球充水適度，以推擠腸道不進入聲通道內即可，不要過大，長時間擠壓皮膚，否則會導致皮膚缺血、患者感覺減退、散熱傳導減少、局部熱能集中;⑤調整層面時將PZ和Z軸下降脫離皮膚，有聲窗適配球時降至聲窗適配球輕貼皮膚，而后再移動，這樣不僅通過水囊水降溫，同時改善皮膚及皮下組織血運。這一點在治療中非常重要;⑥每累加治療到300 s時應再追加一次降溫治療;⑦對有手術瘢痕、妊娠紋重者、肥胖者一定要重視患者的感受，延長治療的間隔時間，及時對皮膚經行降溫處理，在B超監控下盡量避開瘢痕部位;⑧監測B超發現水囊中的水出現泛花現象，考慮設備脫氣不充分，建議放棄治療，及時維修;⑨治療中注意觀察水囊水溫，保持在15℃左右，不能超過20℃。

3.1.3 治療后:①在膀胱冰鹽水灌注時將治療頭脫離皮膚，同時水囊水位繼續保持在33～35 cm高水位及自動換水狀態，繼續對皮膚降溫;②冰鹽水灌注膀胱每次約250 ml，間隔20 min，共重復3次，這更有利于降低深部組織的溫度;③術后患者予以俯臥、治療區予以間斷冰敷，根據患者的自身條件，盡量鼓勵患者延長俯臥及冰敷的時間。

3.2 關于神經損傷:神經損傷:即放射痛，指雙側腹股溝韌帶以及臀部皺折以下的雙下肢的任何不適、疼痛和麻木等。一旦出現放射痛就立即停止對該點的輻照，改變輻照點。一旦發生神經損傷，輕者對癥治療即可，較嚴重者出現下肢感覺過敏、疼痛，嚴重影響日常生活，甚至造成不可逆的損傷。

HIFU治療在鎮靜鎮痛下進行，更需要醫患充分信任和配合，所以:①要加強術前溝通，充分告知神經損傷的危害，保證患者在治療中及時準確敘述;②一旦出現神經損傷表現，應立即停止治療，將治療的焦點向足側調整，因為靠近頭側神經分布更密集，頭側能量不足可以通過相鄰層面來補充;③加強術中與家屬溝通，避免因治療后殘留復發或未治療等糾紛;④重視對治療中有神經損傷敘述的處理，治療后短期大劑量激素沖擊治療減輕局部水腫、營養神經藥物及對癥等干預處理，大大降低治療后下肢疼痛時間;⑤治療中不可忽視患者對肛門，會陰部不適的描述，及時調整治療焦點。只有在早發現、早干預，才能防止嚴重神經損傷發生及縮短后遺癥時間。

3.3 關于腸道穿孔:腸道穿孔的并發癥發生率極低，一旦發生則需要開腹手術修補，也就失去了無創治療的意義，同時因HIFU治療后皮膚及皮下組織能量沉積，傷口I期愈合可能性小。因此避免腸道穿孔的發生是每個治療醫生必須遵循的原則。通過我中心的治療教訓，現將如何預防腸道穿孔的方法總結如下:①定位時一定要通過機載超聲定位，保障腸道可以推擠開;②治療前準備中充分告知腸道準備和膀胱訓練的重要性;③嚴格執行飲食標準。我中心治療早期在治療晨多次灌腸仍有殘渣，或治療中存在腸道氣體較多的現象，在常規準備外，治療前2天口服石蠟油20 ml，并口服慶大霉素8萬U，共2次。經改進后腸道準備效果較前明顯改善;④灌腸用一次性輸液器，充分排氣，邊滴入邊置入直腸，以避免氣體灌入腸道;⑤造影前先預覽倒錐形治療區內腸道是否充分擠開;⑥不僅重視子宮與膀胱之間，子宮下方與頭側腸道，更要關注子宮后方腸道;⑦一旦發現治療區前場或后場有氣體，不可僥幸治療，等2～3 h后觀察，待消失后方可治療;⑧根據聲諾維藥代動力學，應當在造影結束15 min后再治療。在造影劑未代謝完全立即治療，局部會發生化學效應，釋放出更大的能量，導致損傷。

3.4 關于膀胱損傷:HIFU治療造成的膀胱損傷表現主要為術后的血尿。在B超監控圖像上表現為治療中膀胱泛起水花。發生原因主要有:膀胱中有氣體、排尿過程繼續治療、造影后超聲造影劑代謝、治療前灌注膀胱的NaCl溶液沒有做預處理。我中心通過以下方法來避免:①插尿管時最好在患者有小便時，防止操作中尿管氣體逆行入膀胱;②NaCl溶液必須預處理(加熱后降至25℃)，膀胱灌注NaCl溶液時，提高并輕彈尿管，充分排出導尿管中的氣體;③治療造影前預覽膀胱和導尿管球囊中是否有氣體;④導尿管球囊適度，不可過大，導致患者不適明顯，治療中不配合;⑤膀胱內注水適度，不要單純依靠注水達到調整焦點，要聯合聲窗適配球的合理使用;⑥一旦有血尿出現，要用止血藥，并多補液。同時對較大病灶治療后出現尿色深，不排除腫瘤溶解綜合征的發生，則需要堿化尿液，觀察小便顏色變化。如果出現鮮紅色尿或排尿困難，多考慮與插管時造成的尿道損傷有關;⑦膀胱穿孔是最嚴重的并發癥，只要不將膀胱過度灌注、治療中留足安全距離(＞10 mm)和適量的輻照時間，穿孔發生概率極低。

最后，治療中發現并發癥的發生一定程度上與治療強度、輻照時間、輻照間隔時間有直接關系，并發癥發生概率與治療強度、輻照時間呈正相關，與輻照間隔時間呈負相關。尤其是當輻照時間＞3000 s，并發癥明顯增加。因此，在追求治療療效的同時，保證治療強度≥700 s/h的同時，應盡量減少輻照時間，增加冷卻時間。對于較大肌瘤或多發性肌瘤可以分次治療。HIFU治療時是人類醫學發展的一個里程碑，但HFIU治療中情況復雜多變、多因素影響療效，不改變治療功率和輻照時間，保證最低的治療強度，只有通過治療細節的調整，從而提高操作技巧，不僅可減少并發癥發生，尤其避免了損傷性并發癥的發生，只有保障治療的安全性，才能增強醫生治療信心，減少醫患糾紛，提高中遠期有效率。我相信在不久的將來，HIFU治療的并發癥完全可以避免，真正成為一種無創的治療方法。

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［2］陳錦云，周 敏，陳文直.超聲消融子宮腺肌病中期臨床療效［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27(8):733.

［3］周 敏，陳錦云，唐良萏.子宮腺肌病超聲消融有效性及安全性研究［J］.第三軍醫大學學報，2010，32(10):1079.

［4］彭 松，張 煉，王智彪.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的現狀分析［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(9):1148.

［5］鄧鳳蓮，姜振東，等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床并發癥分析［J］.臨床超聲醫學雜志，2010，12(5):326.

［6］楊武威，祝寶讓，李 靜.超聲消融治療子宮肌瘤的近期并發癥及其影響因素分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45(12):913.

［7］徐 濤，秦秀朵，周 雯.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的并發癥及處理［J］.西南軍醫，2012，14(1):26.

［8］蘇海兵，鄒建中，王智彪.高強度聚焦超聲腫瘤治療技術原理［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(3):271.

［9］鄧鳳蓮，鄒建中.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤對皮膚的影響［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26(10):941.

［10］周 凱，申鳳珠，左 玲.高強度聚焦超聲治療子宮(腺)肌瘤血尿原因分析［J］.臨床超聲醫學雜志，2010，12(7):495.

［11］鄧鳳蓮，姜振東，鄒建中.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床并發癥分析［J］.臨床超聲醫學雜志，2010，12(5):326.