“三口聯合”治療青光眼濾過術后全前房積血

李凌云 (河南省南陽市桐柏縣中醫院眼科，河南 南陽 474750)

青光眼濾過術是治療各種青光眼的最常用的有效方法，術后前房積血是常見的并發癥之一，少量的積血無需處理常可自行吸收，積血較多尤其是全前房積血時，往往很難吸收，常導致眼壓升高，術前青光眼癥狀再次出現，常需要進一步手術處理。但是手術方法繁雜，眾家不一，療效也不盡相同。2010年1月～2013年4月筆者應用“三口聯合”術式治療青光眼濾過術后全前房積血患者15例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組青光眼患者15例15眼，其中男6例，女9例，年齡60～75歲。其中慢性開角型青光眼3例，急性閉角型青光眼12例，15例均為“小梁切除加虹膜根切術”后全前房積血，且眼壓升高，眼壓范圍在31.82～50.62 mm Hg(1mm Hg=0.1333 kPa)之間，全部患者均有高眼壓癥狀:頭疼、眼球脹疼、惡心嘔吐等，濾過術后均給予抗炎、止血，降眼壓治療5 d，無繼續出血且前房積血收縮成血凝塊，高眼壓癥狀無明顯改善，術前眼壓在29.40～46.86 mm Hg之間，角膜上皮水腫混濁，繼續保守治療無明顯療效。考慮高眼壓癥狀可能為房水引流障礙，前房血凝塊堵塞濾過口所致。然后行“三口聯合”法清除前房血塊，疏通濾過通道，改善引流，降低眼壓。觀察術中并發癥以及術后1天、1周、1個月、3個月、6個月術眼眼壓、濾過泡情況、術后角膜恢復及前房殘留血塊吸收情況，評估此術式的安全性及可行性。

1.2 方法:①術前準備:術前1天術眼滴典必殊眼水，1次/2 h。術前30分鐘，NaCl溶液沖洗結膜囊，苯巴比妥鈉針及蛇毒血凝血酶針肌內注射。術前與患者充分溝通，讓患者明白手術中注意事項及如何配合完成手術，消除患者緊張情緒及恐懼感，盡可能減少并發癥的出現。②麻醉與體位:選擇表面麻醉、局部浸潤麻醉和球后神經阻滯麻醉。術前20分鐘用鹽酸丙美卡因滴眼液滴術眼4次，間隔5 min。然后平臥于手術臺上，常規消毒，包頭鋪巾，2%利多卡因針與0.75%布比卡因針等量混合，2.0 ml作球后神經阻滯麻醉，0.5 ml作濾過泡附近球結膜下浸潤麻醉，按壓眼球5 min。③手術方法:“三口聯合”法:鋼絲開瞼器開瞼，手術顯微鏡下操作，于9點位角膜緣前1 mm透明角膜用15°側切刀作一長約3.0 mm的水平切口(第1切口)，同樣再于1點位透明角膜作一長約1.5 mm輔助切口(第2切口，原濾過口位于11∶40位)，注入黏彈劑保護前房內組織，用灌注注吸針從第1切口進入前房，注吸出部分血凝塊，然后用B.S.S液1 ml溶解500～1000 U尿激酶，注入前房0.3 ml，3分鐘后待血塊松解，灌注液注吸可促使大部分血塊排出，其他血塊與小梁濾過口及虹膜根切口黏連堵塞，想注吸出來非常困難，于是從第2切口注入黏彈劑并用黏彈劑圓針頭將血凝塊輕輕從濾過口向前房中央分離，對于少量粘連較緊分離困難的，可與第1切口配合用囊膜剪予以剪開，注吸出血凝塊。然后剪開濾過泡附近球結膜，用黏彈劑注射器從原濾過術鞏膜瓣下小梁濾過口(第3切口)注入含尿激酶的灌注液沖洗濾過口，目的是將濾過口處堵塞的小血塊溶解沖入前房，疏通濾過口，最后再將前房血塊及黏彈劑注吸出來，灌注液使前房成型，10～0眼科縫線縫合剪開的球結膜達水密狀態，角膜切口不必縫合。術中只要濾過口處暢通即可，血塊的清除不必十分苛求完全徹底，以免反復操作，前房再次出血，殘留的少量血塊待其術后慢慢自行吸收即可。術畢結膜下注射利多卡因0.2 ml，慶大霉素2萬U，地塞米松2.5 mg，結膜囊涂典必殊眼膏，術眼稍加壓包扎。

1.3 術后處理:囑患者取頭高半臥位，術后加強抗炎、使用激素及止血治療，每天檢查換藥，氧氟沙星眼水清洗結膜囊，然后涂典必殊眼膏，視情況包術眼4～5 d后開放點眼，避免劇烈活動，禁止揉眼。

1.4 療效評估:觀察術中并發癥及術后1天、1周、1個月、3個月、6個月術眼眼壓、濾過泡、角膜恢復情況及前房殘留血塊吸收情況。

2 結果

2.1 術后眼壓及隨訪:第1天眼壓＜11.0 mm Hg 3只眼，眼壓在9.98～10.94 mm Hg之間，其余12只眼眼壓在11.0～14.31 mm Hg之間，濾過泡均良好。術后1周，15只眼眼壓全部正常，在12.23～15.61 mm Hg之間，9只眼前房仍有少量殘留血塊未吸收，濾過泡濾過良好。1個月進行隨訪，15只眼眼壓均在正常范圍，13.10～15.10之間，2只眼有未吸收完的少量殘留血塊，濾過泡良好。3個月進行隨訪，15例術眼眼壓正常，12.62～16.48 mm Hg之間，前房殘留血塊均吸收，濾過泡良好。6個月進行隨訪，15例術眼眼壓正常，眼壓范圍13.70～16.88 mm Hg，濾過泡良好。術中并發癥:術中前房再次少量出血2例，術后2 d自行吸收。其他13只眼術中無再次出血及其他并發癥。

2.2 術后角膜恢復情況:10只眼5 d內角膜水腫混濁消失，角膜清亮，另5只眼7 d后角膜上皮水腫混濁基本消失。1個月隨訪，15只眼角膜全部清亮。

3 討論

青光眼濾過術后前房少量出血較常見，但術后全前房積血的病例并不是太多，對于此種病例治療起來也是相當棘手，基本上都需要手術治療。本組患者所采用的“三口聯合”術式治療全前房積血的優點在于:①“三口法”中的第2切口靠近濾過孔處，方便器械進入，配合第1切口，可以更好地輔助清除前房內粘連的血塊以及濾過口處粘連堵塞的血塊。②本手術時通過原來的濾過孔(即第3切口)用尿激酶沖洗，即可最大程度地清除濾過孔處的血塊，保證了引流通道的暢通，從而最好保證了手術效果，達到了手術的目的。③手術中配合使用黏彈劑及尿激酶，既保護了角膜內皮、虹膜、晶體等前房組織，又保證了前房內血塊的順利取出，避免術中過度牽拉血塊而損傷前房組織及再次出血［1］。

總之“三口聯合”術式治療青光眼術后全前房積血，無需特殊設備，便于基層開展，術中三口配合操作方便，便于血塊的取出，有利于引流通道的疏通，對前房內組織損傷較小，術后恢復快，手術無需昂貴設備，手術方法容易掌握，手術效果非常理想，此術式具有安全性及可行性，非常適合基層醫院推廣應用。

［1］袁寶華.青光眼濾過術后淺前房的原因及處理［J］.吉林醫學，2005，26(6):641.