以曲妥珠單抗聯合化療治療HER-2陽性進展期胃癌的護理

李 健，張海濤，王翠翠，沈 秋，孔祥靜

(本文編輯:張仲書)

進展期胃癌5年生存率僅為5% ～20%，單純化療所獲中位生存期(OS)僅約12個月［1］，而曲妥珠單抗(Trastuzumab，商品名:赫賽汀)聯合化療明顯延長人類表皮生長因子受體2(HER-2)陽性進展期胃癌的OS(13.8個月)，已成為HER-2陽性的進展期胃癌的標準一線治療措施［2］。2008年11月－2013年8月，我科共有12例HER-2陽性晚期胃癌患者接受了曲妥珠單抗聯合紫杉醇、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶(Taxol、leucovorin and Fluorouracil，TLF)方案治療。針對性給予精心護理，可確保治療方案的順利實施和完成，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有轉移性胃癌12例，男7例，女 5例。年齡 32～69歲，中位年齡 52歲。Karnofsky功能狀態評分(KPS):70～100分。本組病例均經病理組織學確診，均為HER-2陽性，其中5例免疫組織化學(IHC)檢測陽性，7例熒光原位雜交(FISH)檢測陽性。肝臟轉移9例，遠端或局部淋巴結轉移7例，肺臟轉移5例，腹腔內轉移包塊3例，骨轉移1例。

1.2 治療方案 曲妥珠單抗:首次劑量8 mg/kg，其后每次6 mg/kg，每3周1次，滅菌注射用水溶解后加入生理鹽水250 ml，靜滴30～90 min，持續使用直至病情進展或出現不能耐受不良反應?；煼桨?第1天，紫杉醇175 mg/m2，加入生理鹽水500 ml;亞葉酸鈣注射液200 mg/m2，1次/d，連續5 d;氟尿嘧啶注射液0.75 mg/m2，1 次/d，連續5 d;均靜脈滴注，每3周為1周期，最多6周期;每2周期按照實體瘤的療效評價標準(RECIST)1.1版評估療效。

2 護理措施

2.1 心理護理

2.1.1 心理評估 用國際通用癥狀自評量表(SCL-90)和中國癌癥患者生存質量評估量表(QLQ-52)全面評估患者心理狀態，收集患者心理、生理和社會方面的資料，制定相應的心理支持措施。向患方詳細介紹該治療的相關情況以及同類患者的療效和經驗，請接受過曲妥珠單抗治療的患者現身說法，消除緊張、焦慮、懷疑，甚至抑郁等情緒，助其樹立戰勝疾病的信心。在用藥期間加強巡視，著重勸說安慰，使其保持輕松、積極的心態。

2.1.2 家庭心理危機干預 患者病情、治療費用都會讓整個家庭出現焦慮、抑郁、易吵鬧等負性情緒，會對患者產生巨大的心理壓力，因此我們將心理護理的開始點提前，主動接近患方，從患者一人擴展到患者及其家屬，參與治療前的醫患溝通，讓和睦融洽的家庭關系減輕、解脫、轉移、釋放患者的不良情緒。

2.1.3 全程心理疏導 心理護理應伴隨整個曲妥珠單抗用藥期，要及時了解患者心態變化，給予相應的心理干預，鼓勵患者按計劃完成治療，爭取更好療效。當出現不良反應時，護士在協助搶救同時，還需保持鎮靜，給予心理鼓勵，消除其恐懼感。

2.2 規范藥品管理和使用 建立“曲妥珠單抗使用登記表”，內容包括:接收藥品時間，接收藥品劑量及液體體積;本次藥品使用劑量，剩余藥物劑量;每次治療均在表格上登記?？剖易龅蕉c放置、專柜保管，指定專人每班檢查，護士長每周檢查。改進抽吸藥物方法，減少泡沫產生;改良排氣方法，在輸液前后用生理鹽水排氣和沖洗，避免藥物浪費［3］。

2.3 規范用藥流程 用該藥前30 min予糖皮質激素(如地塞米松10 mg靜脈推注)、抗組胺藥(如非那根25 mg肌肉注射)等預處理，床邊備用腎上腺素等搶救藥物;嚴格控制藥物輸液速度，初始劑量90 min內靜脈輸入，維持劑量30 min內輸完;注意治療期間的不良反應，全程心電監護，密切監測血壓、呼吸、心率心律及血氧飽和度，每15 min觀察1次，直至藥物使用結束后1 h。用藥過程主動詢問有無胸悶、呼吸困難，一旦發生即予吸氧，出現嚴重心臟不適時，立即停藥，給予強心利尿等對癥處理。低熱時囑患者多飲水，觀察體溫變化并做好記錄;38℃以上給予物理降溫，遵醫囑予退熱藥;出現皮疹給予及時處理，加強皮膚護理。治療當天早餐不宜太飽，午餐適當延后，多飲水，給予清淡、易消化、少渣低纖維飲食。

3 結果

3.1 治療情況 本組12例共接受62個周期化療，平均5.2周期;共接受曲妥珠單抗治療71次，平均6.0次，最多1例接受11次。本組除1例因為家庭經濟原因而自行停止使用曲妥珠單抗，其余11例按治療計劃完成治療。無一例出現配制、貯藏或輸注方面的錯誤所引起的不良反應。

3.2 療效 近期療效:3例部分緩解，占25.0%;6例穩定，占50.0%;3例進展，占25.0%。生存期隨訪:無進展生存期 6～44周，OS為 5.5～20.2個月，中位OS達15.5個月。

3.3 不良反應 本組共發生5例輸液反應，均發生在第1次接受曲妥珠單抗治療期間，發生在用藥后4～15 min。其中1例較嚴重，用藥10 min后出現血壓降低(最低52/24 mmHg)、全身皮膚瘙癢。給予及時停藥、更換輸液管、予抗過敏藥及對癥處理后，患者血壓恢復正常，皮膚瘙癢緩解，脫離生命危險。全組無心悸、氣促等心臟毒性癥狀及腹瀉等不良反應。其余不良反應有:食欲減退11例、惡心嘔吐10例、骨髓抑制5例，給予對癥處理后均好轉。

4 討論

過度焦慮和抑郁是胃癌患者最常見的負性情緒 ，經過心理支持治療后，化療帶來的焦慮、抑郁和恐懼等負性情緒可顯著改善，說明心理支持治療可顯著改善患者心理狀態［5］。筆者綜合應用多種心理干預手段，減輕負性心理情緒對軀體狀態的影響，增強應激能力，提高免疫功能，提高患者的生存質量;不只是簡單地完成醫囑，而是注重人文關懷的整體護理、親情服務［6］，通過家庭心理危機干預，防止了負性情緒的相互感染，有利于減輕治療帶來的心理應激反應［7］。本組中位OS達15.5個月，好于國外結果［2］。

由于曲妥珠單抗用藥次數較多，本組最多應用11次，前后約250 d。患者可能會因反復就醫對治療失去耐心而抵觸治療，甚至有的患者即使療效較好也會自行停止用藥。通過全程參與曲妥珠單抗用藥，保證了本組絕大多數患者按計劃完成治療。隨著曲妥珠單抗臨床應用越來越多，近年來時有曲妥珠單抗導致嚴重輸注反應的報道［8］，醫護人員有必要進一步加強學習，掌握藥物特性，尤其是對不良反應的處置。本組通過規范藥品管理和使用流程，不僅有效避免了配制、貯藏或輸注方面的錯誤，而且及時有力地處置了曲妥珠單抗的不良反應。通過精心護理，保證了治療的安全性，為提高療效、延長生存提供了一定的保障。

［1］KoizumiW，Narahara H，Hara T，etal.S-1plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer(SPIRITS trial):a phase III trial［J］.Lancet Oncol，2008，9:215-2213.

［2］Bang YJ，Van Cutsem E，Feyereislova A，etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastrooesophageal junction cancer(ToGA):a phase3，open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，376:687-697.

［3］熊興蘭，李 紅，高永莉，等.門診因注射貴重藥物發生糾紛的原因分析與對策［J］.護理管理雜志，2007，7(8):59-60.

［4］Kamada T，Hata J，Sugiu K，etal.Clinical features of gastric cancer discovered after successful eradication of Helicobacter pylori:results from 9-year prospective follow-up study in Japan［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21(9):1121-1126.

［5］張家鳳，吳修鳳，劉亮寶.綜合護理干預對胃癌化療后心理和生存質量的影響［J］.中國醫藥導刊，2012，14(4):699-700.

［6］惠菊芬，潘文琴，祝晶晶，等.開展優質護理服務實踐與成效［J］.東南國防醫藥，2013，15(1):46-47.

［7］閆學萍，魏紅艷，張 龔，等.癌癥患者家庭成員的心理健康狀況調查及相關因素分析［J］.中國行為醫學科學，2004，23(5):514-515.

［8］賈榮娣，徐 遙.曲妥珠單抗引起過敏樣反應［J］.藥物不良反應雜志，2011，13(3):198-199.