CT引導下經皮肺穿刺活檢120例臨床報告

范洪濤，洪原城，黃鑫成，黃種杰，邱建龍，洪麗月，黃小平

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

本研究分析2010年11月-2012年4月CT引導下經皮肺穿刺活檢120例，旨在分析該項診斷技術的正確率和安全性，深入探討其應用前景。

1 對象與方法

1.1 對象 本組120例，男93例，女27例，年齡20～90歲，平均59.03歲，全部患者經胸部CT檢查證實肺部病變，其中肺部孤立性病變82例，直徑≥2cm的76例，＜2cm的6例。肺部彌漫性病變38例，5例于肺穿刺前做過纖維支氣管鏡檢查，有明確診斷的2例。病變距胸壁的平均距離1.77 cm，最大距離6.22 cm。

1.2 術前準備 常規檢查血常規、出凝血時間、胸部CT、心電圖、肺通氣功能，部分患者檢查動脈血氣分析，以確定有無禁忌證。下列情況屬穿刺禁忌：重度肺氣腫，穿刺路徑有肺大泡、肺囊腫，懷疑為血管瘤，無法控制的咳嗽及有嚴重出血傾向或凝血功能障礙者。

1.3 穿刺方法 本組病例采用的是美國巴德穿刺針。根據患者肺部病變的大小，與胸壁的距離，以及是否有中心壞死，選擇穿刺針型號(14 G或16 G)。患者采用仰臥、俯臥或側臥位，行胸部CT平掃，選定病變所在最佳穿刺層面，定好穿刺點及測量體表至病變邊緣的距離和進針角度。然后通過CT機打出光標，確定病變所在層面相對應的體表位置，并用記號筆在穿刺點皮膚表面做好標記。常規消毒穿刺部位皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，2%利多卡因浸潤麻醉，當麻醉至壁層胸膜時，再次行胸部CT掃描，進一步明確進針深度及角度。用生理鹽水推沖穿刺針，檢查穿刺針通暢后，操作者一手捏持穿刺針針尖附近，另一手捏持穿刺針芯及套筒交界處，防止進針時，由于皮膚、肌肉等組織外頂套針使其滯后于針芯，此時應囑患者盡量放松，平靜呼吸，沿麻醉針眼刺入胸壁，按照原來測定的進針角度和深度，勻速穿過胸壁各層組織，當刺入胸膜腔時，此時囑患者屏住呼吸，快速抵達肺內病變部位(如操作者不熟練或不能確定針尖已抵達病變，可再次CT掃描明確穿刺針位置，退出穿刺針，調整進針角度及深度，再次穿刺，直至穿刺針抵達病變部位)，操作者固定穿刺針套針與針芯不動，助手戴無菌手套，取活檢槍，調整好活檢所需組織的長度(一般選1.5 cm)，拉上槍栓，連接穿刺針芯及套筒，助手一手固定活檢槍(防止扣動扳機時穿刺針觸及病變組織而反彈)，一手扣動扳機，擊發穿刺槍后，操作者與助手協作連同穿刺針及槍一起迅速拔出，壓迫穿刺針眼，無菌紗布覆蓋。若對穿刺活檢所得組織不滿意或未取得組織，可重復穿刺2～4次。

1.4 標本處理和術后觀察 從穿刺針上取下一條完整的活檢組織，置于10%甲醛中固定，送病理科檢查，根據臨床要求部分標本作相應特殊染色、免疫組化，確診為肺腺癌的部分標本作表皮生長因子受體突變率測定。懷疑為感染性病變者，標本作革蘭染色、抗酸染色、細菌和結核桿菌培養。術后觀察患者有無咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等，并復查胸部CT，了解有無并發血胸和氣胸。肺壓縮不足30%的氣胸，可不予處理自行吸收。大量氣胸，并有明顯呼吸困難者，應穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流術。

2 結果

按病變類型，孤立性病變的肺癌58例(鱗癌12例、腺癌41例、小細胞癌1例、神經內分泌癌1例、肺轉移癌2例、肉瘤樣癌1例)，良性病變24例(肺結核21例，肺隱球菌病、海綿狀血管瘤、肺膿腫各1例)。彌漫性病變38例中，惡性病變27例(鱗癌8例、腺癌15例、小細胞癌1例、巨細胞癌1例、軟組織肉瘤肺轉移1例、直腸腺癌肺轉移1例)，良性病變11例(肺部炎癥3例、矽肺3例、結核5例)。肺腺癌患者中9例測定了表皮生長因子受體的突變率，結果5例有突變，均根據檢查結果予分子靶向藥物吉菲替尼治療，服藥3周后癥狀好轉，CT影像提示病變均有不同程度的縮小。并發癥：氣胸13例(10.83%)，無一例出現肺組織壓縮 ＞20%，予吸氧、休息、抗感染等處理，1～3 d后復查X線胸片提示氣胸消失；少量咯血30例(25.00%)，咯血量均較少，約5～10 ml/d，予口服止血藥，第2天咯血消失；胸痛5例(4.17%)，輕者不予處理，較重者予口服氨酚雙氫可待因；1例術后返回病房途中出現暈厥，經休息緩解。

3 討論

3.1 經皮肺穿刺活檢術的評價 近年來隨著CT設備的更新，病理學技術的提高和穿刺針的改進，使CT引導下經皮肺穿刺活檢術的病理診斷定性準確率大幅提高，Laspas等［1］總結409例經皮肺穿刺活檢為惡性病變者290例(70.90%)。張春芳等［2］收集642例經皮肺穿刺活檢明確診斷533例(83.02%)，其中惡性病變280例(52.50%)。本研究孤立性病變82例中肺癌58例(70.73%)，彌漫性病變38例中惡性病變27例(71.05%)，與文獻［3-5］數據基本一致。切割法活檢針較粗，可以獲得病變組織標本量較大，能作腫瘤的組織細胞學分型，判斷癌細胞的分化程度和便于免疫組織化學染色，而細針穿刺活檢，由于所獲得標本少，通常只能作出細胞學診斷。本組病例全部采用切割法活檢針和自動式操作，具有定位準確、操作簡便的特點。99例一次穿刺獲得滿意的組織標本，僅21例需穿刺第2次，充分體現了它的優越性，除了能進行常規的蠟塊病理檢查，還可做組織免疫化學染色，對肺癌的分型定性更為準確。

3.2 穿刺標本基因突變率的檢測更有利于分子靶向藥物的選擇 我們對9例穿刺病理診斷為腺癌的病例作了基因突變率檢測，結果5例發現有突變。Solomon等［3］報告了肺活檢所獲組織可足以做基因突變率的分析。該文作者報告的18例肺癌(腺癌17例、鱗癌1例)均為參加吉菲替尼Ⅱ期臨床研究的病例，除2例肺穿刺標本作基因突變分析不甚滿意外，其余16例比較了服藥前穿刺標本及吉菲替尼3周后的肺切除標本基因突變結果，兩者完全符合，足以證明目前應用的切割法肺穿刺活檢所獲標本可以完成基因突變的序列測定，避免行開胸肺葉切除術。最新的肺癌治療指南已將分子靶向藥物列為一線治療，對這部分基因突變患者，尤其是不適宜手術者，確實提供了一種新的有效的治療途徑。本組5例突變病例均服用吉菲替尼，近期療效顯著。

3.3 并發癥的影響因素 經皮肺穿刺活檢最常見的并發癥是氣胸，文獻報道發生率為10% ～40%，也有報道更低者，Laspas等［1］報道409例肺穿刺患者，氣胸發生率僅為4.16%。本組氣胸發生率10.83%，與文獻［6-9］報道一致。氣胸產生原因有多方面，與患者狀況(如年齡偏大、肺氣腫較嚴重等)、穿刺針較粗、穿刺次數、操作者經驗不足及肺內病變特點等有關［10-12］。本組無一例發生空氣栓塞、胸壁針道種植和轉移等并發癥。

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