冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈病變特點和隨訪一年后急性冠脈事件發生率的分析

陸峰 陳浩 魏慧淵 楊慶友 周春剛 陸曙 蘇偉 龔少愚

糖尿病是冠心病發生的重要危險因素，合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化病變較單純冠心病者彌漫且更加嚴重。本研究回顧分析了江蘇省人民醫院心血管內科經冠狀動脈造影術確診為冠心病的患者398例，其中合并有2型糖尿病的患者137例，非糖尿病患者261例，并且比較了兩組的一般臨床資料、冠脈造影積分、冠脈兩支、多支病變和彌漫性病變的比例，我們隨訪一年后對急性冠脈事件的發生率進行了初步的比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年8月在江蘇省人民醫院心血管內科行冠狀動脈造影術確診為冠心病的患者398例。按照出院診斷是否為2型糖尿病分為冠心病糖尿病組和冠心病非糖尿病組。入選患者排除甲狀腺功能異常、自身免疫性及炎性反應性疾病、腫瘤、肝腎疾病、急慢性感染、貧血和手術創傷，排除家族性高脂血癥病例。

1.2 診斷方法 冠狀動脈造影血管狹窄程度分析為經驗分析結合計算機監測系統定量分析，冠脈直徑估計狹窄≥50%的作為陽性標準。冠狀動脈血管支數:左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈、鈍緣支歸左回旋支，對角支歸前降支。我們同時計算了每個患者冠脈造影積分-即冠脈造影各支病變狹窄系數之和。以下4種情況認為是彌漫性血管病變:(1)單支病變長度≥3 cm;(2)單支多處病變，狹窄大于50%;(3)兩支以上2.0 cm長病變;(4)血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀。并規定彌漫性病變的冠脈造影積分值加1.0。糖尿病的診斷標準參照1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準:隨機血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量實驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指標應在另一日重復監測時能被證實。

1.3 檢測方法 常規臨床指標在江蘇省人民醫院臨床檢驗中心檢測。所有冠心病患者均在入院后48 h內并禁食12 h后清晨空腹采血。抽取外周靜脈血5 ml置于EDTA·2Na抗凝管內，離心后分離出血漿，測量總膽固醇(Chol)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、hs-CRP等。儀器采用 Olympus Au2700全自動生化分析儀和血常規自動化分析儀。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗，兩組間頻率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料和造影積分的對比

表1 兩組一般臨床資料和造影積分的對比

2.2 兩組冠狀動脈病變支數的比較

表2 兩組冠狀動脈病變支數的比較

2.3 兩組冠狀動脈彌漫性病變的比較

表3 兩組冠狀動脈彌漫性病變的比較

2.4 兩組隨訪一年急性冠脈事件發生率的比較

表4 兩組隨訪一年急性冠脈事件發生率的比較

急性冠脈事件包括因心絞痛癥狀較前明顯加重、急性心肌梗死而住院和心源性猝死。

本研究中的兩組性別、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙指數和纖維蛋白原(FIB)未見統計學差異。兩組的三酰甘油、身高體重指數、空腹血糖、全血白細胞和超敏C反應蛋白有顯著性差異。兩組全血白細胞和超敏C反應蛋白的差異提示糖尿病組面臨著較高的炎癥反應狀態。低密度脂蛋白、脂蛋白a和高密度脂蛋白的差異未見統計學意義，極可能和臨床對冠心病患者的強化降脂治療等臨床干預有關。

兩組冠脈造影積分比較有顯著性差異，2型糖尿病組冠脈造影積分(2.30±1.00)分，非糖尿病組冠脈造影積分(1.73±0.94)分，(P＜0.05);兩組多支病變發生率有顯著性差異，冠心病合并2型糖尿病組為40.1%，非糖尿病組多支病變為20.0%，(P＜0.01);兩組彌漫性病變發生率差異亦有顯著性，冠心病合并2型糖尿病組為56.9%，非糖尿病組為36.4%，(P＜0.05)。結果提示冠心病合并2型糖尿病組患者的冠脈病變程度較冠心病非糖尿病組更加嚴重。

兩組隨訪一年的急性冠脈事件發生率也有顯著性差異，2型糖尿病組急性冠脈事件的發生率為17.9%，非糖尿病組急性冠脈事件發生率為9.29%，(P＜0.05)。因為隨訪病例數和觀察的終點事件數的限制，我們未對急性冠脈事件的發生做更具體的分析。

3 討論

本研究結果提示冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈病變更加嚴重、更加彌漫。冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈病變以多支和彌漫性病變為主，冠脈造影積分也明顯高于冠心病非糖尿病組。冠心病合并2型糖尿病組同時也面臨著較高的炎癥反應狀態。結果和相關的研究結果一致［1，2］。這應該和2型糖尿病患者長期高血糖、高血脂、終未糖化物積聚、血管內皮功能受損和胰島素抵抗等因素有關。

本研究發現，冠心病合并2型糖尿病患者隨訪一年的急性冠脈事件的發生率明顯高于冠心病非糖尿病患者。多項研究顯示高血糖在動脈硬化的發生、發展中起重要作用［3］。UKPDS等的研究發現高血糖獨立增加心絞痛和心肌梗死的發生率。HBA1c每增加1%危險性增加11%，HBA1c每下降1%與糖尿病相關的心肌梗死下降14%［4，5］。

冠心病合并2型糖尿病組患者面臨較高的炎癥反應狀態。大量研究表明［6］，CRP直接或間接的參與了動脈粥樣硬化斑塊的發生和發展。CRP不僅作為冠心病的危險因素，同時可以預測急性冠脈綜合征、急性心肌梗死的預后。目前已有大量臨床對照研究和長期隨訪研究提示血清CRP水平增高是冠心病的獨立危險因素［7］。

2型糖尿病中普遍存在的胰島素抵抗和高胰島素血癥直接刺激動脈內膜平滑肌的增殖和促進脂質合成，從而導致動脈粥樣硬化［8］。在胰島素抵抗的狀態之下，胰島素介導的內皮依賴或非依賴的血管擴張異常也會導致內皮功能受損。

總之，冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變更加嚴重、更加彌漫，且面臨著更高的炎癥反應狀態，急性冠脈事件的發生率更高。在對冠心病合并2型糖尿病患者的臨床治療中，通過藥物和生活方式轉變改善胰島素敏感性，積極控制血糖、強化降脂、降壓和抗血小板等治療，能減少急性冠脈事件的發生，改善患者預后。

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