腹腔鏡膽囊切除術中常見問題及處理

張 旗

（貴州省六盤水市第二人民醫院外科 貴州 六盤水 553400）

我院近5年開展腹腔鏡膽囊切除術（LC）995例，現就LC術中的一些體會總結匯報如下：

1 臨床資料

本組病例男294例，女701例，年齡13-83歲。本組病例中，成功行LC961例，中轉開腹34例，分別為膽囊三角（Calot三角）嚴重粘連、解剖不清22例，膽囊動脈難以控制出血5例，膽管損傷2例，膽瘺3例，腹部手術史、腹腔內粘連2例。本組995例病例均未發生腸管損傷。

2 結果

本組無死亡病例。2例因膽總管撕裂傷轉開腹行膽總管修補加“T”管引流，術后置“T”管6-9個月，遠期隨診情況良好。3例膽瘺病人均放置腹腔引流管于肝下間隙，術后引流出膽汁數ml至200 ml，經保守治療2周后全部治愈。

3 討論

3.1 膽囊三角（Calot三角）的處理：正確處理Calot三角內結構是安全完成膽囊切除的關鍵，影響顯露Calot三角的因素不僅增加了手術的困難，而且也增加了中轉手術率和術中并發癥的發生率。

3.1.1 影響安全處理Calot三角的因素：主要包括：（1）Calot三角區粘連；（2）Calot三角脂肪堆積；（3）Calot三角區淋巴結腫大；（4）肝外膽管解剖變異；（5）膽囊動脈解剖變異。

3.1.2 Calot三角的處理：膽囊壺腹是LC術中最重要的標志，膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖學位置恒定，標志清楚（絕大多數）。在Calot在角有明顯充血水腫，炎癥增厚，嚴重粘連，大量脂肪堆積等復雜病理情況下，有時雖分離出膽囊管并不困難，但要清楚地窺見肝外膽管并不容易。此時，若要一味追求明確的“三管一壺腹”（肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹）的相互關系，必然要向肝外膽管方面過多分離，不僅延長了手術時間，而且也增加了損傷肝外膽管的機會。此時只要認準膽囊壺腹與膽囊管的交界部，Calot三角已充分敞開，再處理膽囊管就不易損傷肝外膽管。

3.2 術中出血的防治

3.2.1 術中出血的常見原因：（1）膽囊動脈后支撕脫出血；（2）門靜脈損傷；（3）網膜和系膜血管出血（由于分離粘連所致）；（4）肝包膜撕脫出血、肝床出血；（5）腹壁穿刺損傷腹壁血管等。

3.2.2 術中出血的防治：術中明確解剖關系和避免過度牽拉是預防損傷大血管的關鍵。解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。一般小的出血或滲血經反復沖洗和用電凝或紗布壓迫都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷，若仍無效應立即轉開腹手術，應常規放置腹腔引流管。

3.3 膽管損傷的防治

3.3.1 膽管損傷的常見原因：（1）把膽總管誤認為膽囊管；（2）盲目解剖Calot三角區粘連；（3）電刀熱灼傷；（4）盲目止血；（5）向肝外膽管方向過多解剖（尤以損傷迷走膽管為主）；（6）膽管走行變異等。

3.3.2 膽管損傷的預防：（1）對初學者進行嚴格、規范的技術培訓；（2）成立專門腹腔境手術小組，熟練、密切配合并不斷完善、總結經驗；（3）手術操作規程應圍繞膽囊壺腹部位的解剖進行，膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術中最重要的解剖標記；（4）Calot三角區的解剖應盡可能采用鈍性分離；（5）必要時采用順逆結合切除膽囊。

3.3.3 膽管損傷的處理：膽管撕裂傷、單發穿洞性損傷可行膽管修復后置“T”管引流，如為鈦夾夾閉膽管應去除鈦夾，不伴膽管缺損者，可行端端吻合后置“T”管引流，若伴有大塊膽管缺損，或繼發性膽管狹窄通常采用Roux-en-Y式膽腸吻合術。

3.4 膽瘺的防治

3.4.1 膽瘺的常見原因：通常來自迷走膽管、副肝管的損傷，也可來自夾閉不全的膽囊管殘端，或膽囊管殘端的壞死。

3.4.2 膽瘺的預防和處理：（1）術中盡可能多留膽囊床的結締組織和不必向肝外膽管方向過多解剖；（2）切（剪）斷膽囊管時電刀不能接觸鈦夾；（3）對膽囊管的夾閉或結扎應確實可靠；（4）在LC術中放置引流管的指征應從寬掌握，對疑有膽管損傷或膽瘺的病人均應常規放置引流管；（5）術中一旦發現肝下間隙有膽汁積蓄，采用B超導向下穿刺抽吸大多可望自愈；（6）膽囊管殘端瘺一般需行再次手術封閉膽囊管。

3.5 腸管損傷的防治

3.5.1 腸管損傷的常見原因：多發生在造氣腹和分離炎性粘連時。

3.5.2 腸管損傷的預防和處理：（1）造氣腹通常采用閉合式，操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式；（2）分離炎性較厚，緊密粘連時，應多設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即開腹手術；（3）對于有腹部手術史的病人，造成氣腹時遠離手術切口，必要時可選用劍突下造氣腹。

總之，隨著LC技術的發展，越來越多的醫院都逐漸開展了LC術，使LC術帶來的并發癥亦有增多。這就要求進行LC術的醫生必須經過嚴格的培訓，并對術中碰到的各種疑難情況作出充分估計和正確處理，切忌片面追求在鏡下切除膽囊，特殊情況下的中轉開腹是避免LC術中各種并發癥發生的明智之舉和重要手段。

［1］石景森，王炳煌主編.膽道外科基礎與臨床.北京：人民衛生出版社，2003，393-397

［2］鄒聲泉主編.實用腔鏡外科學.北京：人民衛生出版社，2003，323-331

［3］朱江帆主編.普通外科內鏡手術學.山東：山東科學技術出版社，2001，270-279

［4］郭克建.腹腔鏡膽囊切除術4106例綜合報告.中國實用外科雜志，1994，14：6692627

［5］趙登秋，李芳明，蔣厚文.34例腹腔鏡膽囊切除術后并發癥分析.中華普通外科雜志，2002，17：502