小兒病毒性心肌炎中西藥綜合治療

蘇攀宏

（甘肅省莊浪縣人民醫院 甘肅 莊浪 744699）

很多病毒都可以引起人心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1～6型（CVB1～6型）多見，最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。病毒性心肌炎細胞免疫起主導作用，病毒的局部作用次之，受親心臟性柯薩奇B病毒感染后，脾臟受刺激可產生自家反應性，溶細胞性T淋巴細胞，此種細胞對作為抗原的心肌細胞有自體免疫作用，對已受感染和未受感染的心肌細胞都有溶解作用，引起廣泛病變，細胞壞死嚴重，還可產生病毒特異性溶細胞性T淋巴細胞，病毒感染后，心肌細胞表面有被病毒改變的心肌抗原，由于T淋巴細胞能識別這種抗原，使受染心肌細胞溶解，引起炎癥，以上二種T細胞都是胸腺依賴性T細胞，切除胸腺后，病毒再感染不會發生以上反應，研究還表明同樣親心臟病毒感染，不同個體產生病變程度不同，有的甚至不發生病變，可能與受染者遺傳和體質有關，此外還有的學者證明除T細胞外，還有自然殺傷細胞也參與了心肌細胞的溶解，心肌損傷主要是T細胞介導的自體免疫機制，病毒感染是作為免疫反應的啟動者。

1 資料與方法

1．1 一般資料：觀察96例小兒病毒性心肌炎患者均為作者2000年2月～2013年2月跟蹤治療的病人，其中男50例，女46例；年齡1－14歲，平均7．5歲；病程2～5（4．8±2．4）。服藥6月以上者10例，4～5月10例，3～4月30例，1～2月46例。跟蹤治療觀察2～4月，平均3月，93例患者服藥有效，3例患者因有合并癥治療失敗。

1．2 方法

1．2．1 臥床休息在急性期至少臥床休息至熱退后3～4周，減少心臟負擔及耗氧量。心臟擴大及并發心力衰竭者，更應絕對臥床休息，病情好轉，心影縮小再開始逐漸活動。

1．2．2 鎮靜及鎮痛處理病人煩躁不安、心前區痛、膚痛及肌痛，應及時處理，可用解痛鎮靜藥，如苯巴比妥、阿司匹林，必要時可注射嗎啡。

1．2．3 控制心力衰竭并發心力衰竭必須及時控制，由于心肌炎對洋地黃制劑極為敏感，易出現中毒現象，故多選用速效及速排的制劑，如毛花苷C（西地蘭）或地高辛，劑量應使用有效量的1／2～1／3即可，在急性心力衰竭控制后即可停藥，對慢性心功能不全者多主張長期使用偏小的維持量，直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補鉀，防止誘發嚴重心律失常。

1．2．4 腎上腺皮質激素經一般治療后心力衰竭或末梢循環衰竭未能控制及有嚴重心律失常者，可試用腎上腺皮質激素，靜脈滴注氫化可的松每天5～10mg／kg或地塞米松0．3～0．6mg／kg，好轉后改口服潑尼松（強的松）劑量開始每天1～2mg／kg，1～2周后減量。

1．2．5 輸液：為了恢復有效循環量，應靜脈輸液，但不可過多過快，防止加重心臟負擔，全天總入量1000～1200ml／m2（每天30～50ml／kg），其中先給低分子右旋糖酐10ml／kg可在1～2h輸完，改善微循環，預防血栓，而后將余液勻速在22～23h內輸入，有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。

1．2．6 維生素C：每天100～200mg／kg，開始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩定，半小時后再重復1次，血壓可漸正常，全天可用3～5次。

1．2．7 升壓藥：①間羥胺（阿拉明）：為β受體興奮劑，可增強心肌的應激性，收縮力及周圍循環阻力，由于本藥有效作用時間短（20～60min），故需將藥10～20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點，以維持血液有效濃度。②多巴胺：為β受體興奮劑，可增加心肌收縮力，對腎及內臟血管擴張作用。對心率無影響。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘1～10μg／kg速度緩緩靜滴。根據病兒血壓調整速度及濃度。

1．2．8 銀翹散加減。（金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。）方義分析：方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒，兼以透邪外出；石膏清熱解肌透邪；竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養心陰。諸藥共奏清熱解毒，滋陰之效。

2 結果

96例患者均給予內服中藥及靜脈補液相結合的方法綜合治療，顯性66例，有效27例，有效率90%。

3 討論

病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯薩奇B1～B5型最常見；其次有柯薩奇A4，A16型；?？刹《?，11，22病毒感染，據報道40%～80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹瀉等先驅病毒感染史，病毒性心肌炎的臨床表現常取決于病變的范圍和嚴重程度，癥狀輕重相差懸殊，輕型可無自覺癥狀，或表現為乏力，多汗，心悸，氣短，胸悶，頭暈，面色蒼白，體征：心動過速（或過緩），第1心音低鈍，時有舒張期奔馬律和第3，4心音，心尖區輕度收縮期雜音及各種心律失常（以期前收縮多見），重型起病較急，可表現為心力衰竭和（或）心源性休克，嚴重心律失常，也可發生猝死，重型可有以下類型（可重疊出現）：（1）急性泵衰竭引起的心力衰竭型；（2）阿－斯綜合征發作型；（3）心動過速型。

多數病人預后良好，經數周、數月甚至遷延數年漸痊愈。少數呈暴發起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴重心律失常于數小時或數天內死亡。個別病例因嚴重心律失常猝死。有的呈遷延過程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動圖或心電圖改變，并無臨床癥狀，然而少數病例則因心力衰竭遷延不愈，導致死亡。曾報道經組織學確診的急性重癥心肌炎，均有急性心力衰竭及（或）嚴重心律失常，于發病1～47天（中位數7天）入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。