85例腹腔鏡闌尾切除術患者臨床分析

王 剛

（黑龍江省大慶油田總院集團龍南醫院 黑龍江 大慶 163000）

急性闌尾炎在臨床急腹癥中處于發病率首位，是一種較為常見的外科疾病。急性闌尾炎大多是從上腹部開始發展，而后再轉移到右下腹，呈現出陣發性或者持續性的腹痛，早期還可能會伴有一些消化系統癥狀，如厭食、嘔吐、惡心等，目前臨床上治療急性闌尾炎主要采用手術治療。由于急性闌尾炎的病理改變和癥狀改變有時會出現不一致的情況，病情發展迅速，發病率較高，術后并發癥較多［1］。我院采用腹腔鏡闌尾切除術，具有并發癥少、誤診率低、創傷小、探查范圍廣、術野清晰、恢復快等特點，并且，手術時間較短，費用低，匯報如下。

1 一般資料

選取我院自2010年1月至2012年1月之間所收治的85例采取闌尾炎患者作為研究對象，男性患者45例，女性患者40例，年齡范圍在20－80歲，平均年齡為（40．2±3．45）歲；25例為術中腹腔鏡探查確診，60例為術前明確診斷。術后證實，6例患者為穿孔性闌尾炎，9例患者為急性壞疽性闌尾炎，30例患者為急性化膿性闌尾炎，25例患者為急性單純性闌尾炎，15例患者為慢性闌尾炎，其中合并慢性結石性膽囊炎15例。

2 手術方法

患者先取平臥位，術者與助手均站在患者左側。3孔法：A孔，主操作孔，臍眼內下緣切口直徑10mm。B孔，觀察孔，正中線臍與恥骨聯合中點置入直徑10mm trocar。C孔，副操作孔，右麥氏點處，置入直徑5mm trocar。然后將鏡頭從A孔退出并置人B孔，自A孔置人分離鉗、電凝鉤、施夾器等器械操作，自C孔置入無齒鉗。根據情況決定是否置入引流管。清除氣腹，關閉切口。

3 結果

本組資料中的85例闌尾炎患者中，5例患者施行中轉開腹切除術，80例患者施行腹腔鏡闌尾切除術。術中證實為一長約20mm直徑5mm的闌尾，其系膜為脂肪垂，根部包括少部分盲腸壁有壞疽并穿孔。85例中，平均手術時間48min，術后6h后視患者情況可下床活動，術后6小時就進半流質飲食。所有患者手術后平均住院3．5d。因腹腔膿液較多術中放置引流管7例，術后2－3d拔管；壞疽性闌尾炎術后出現臍孔處感染1例，經換藥處理痊愈；需鎮痛治療2例。

4 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的完善及術中器械的發展，應用腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎，成為臨床手術治療闌尾炎的重要方法。LA也順應了這一當今外科發展的 “微刨”潮流，從根本上改變了闌尾炎的診斷和治療方法。與傳統開腹手術相比，LA有以下幾個明顯優點：損傷小，疼痛輕，一般不需注射止痛劑。腹壁最大創口10mm，對腹壁損傷小。本組僅2例術后使用鎮痛劑。術后腸道功能恢復快，住院時間短，術后瘢痕小，易被女性和肥胖患者所接受。隨著腔鏡技術的熟練，有認為LA適用于各種類型的闌尾炎。

在實際操作中我們體會到需注意以下情況：體位取平臥位，臍部作孔進鏡探查，證實有闌尾病變后，在臍與恥骨聯合中點作孔，吸去右下腹及盆腔膿液后，再在右麥氏點處作孔，然后改變體位頭低足高位15°－20°，向左傾斜20°，行腔鏡下闌尾切除術。這樣可防止感染的擴散和減少腹腔膿腫形成。尋找闌尾常見的困難有：右下腹粘連包裹；回盲部炎癥水腫增厚；后位、腹膜后或漿膜下闌尾；肥胖。既往的腹腔手術或者闌尾炎多次發作可引起腹腔膜性粘連或瘢痕性粘連，闌尾顯露困難，可用逆行法切除。回盲部粘連形式，炎性、膜性、瘢痕性粘連。炎性粘連容易分離，但膜性及瘢痕性粘連側不易分離。因此中轉開腹手術是必要的，特別是操作技術還不十分熟練，又遇到需要高難度操作時。我們3例中轉開腹中，其中1例瘢痕性粘連明顯，解剖層次不清；1例為闌尾根部及部分盲腸壁壞死；還有1例雙闌尾畸形，其中一條闌尾根部及部分盲腸壁壞死。目前中轉開腹除了瘢痕性粘連外，主要原因是以異位或腹膜后或漿膜下闌尾。標本取出方式經右下腹套管取出闌尾。對于有腹腔滲液或者膿液者，術中要吸凈腹腔膿液，需要沖洗者先調整患者體位，將沖洗部位放在低位后再沖洗，每次沖洗的液體量不宜太多，以50－100ml為宜，且沖洗范圍不宜過大，以免沖洗液流向腹腔其他部位導致腹腔污染擴散。我們常用甲硝唑和／或稀碘伏沖洗盆腔及髂窩，必要時放置腹腔引流管，經右下腹戳孔引出。目前腹腔鏡器械設備昂貴，而且靜吸全身麻醉收費高，LA住院費用高，限制了LA的廣泛應用。但我們采用闌尾系膜及根部大多予絲線腔內打結結扎，不使用超聲刀，節約了1次性材料和高科技設備的費用，比開腹手術的費用僅略高出2000元左右?？傊?，LA手術具有并發癥少、誤診率低、創傷小、探查范圍廣、術野清晰、恢復快等特點，手術時間較短，隨著LA手術費用、手術材料、腹腔鏡設備的進一步降低和改進，筆者相信，LA手術將會在臨床上應用日益廣泛。

［1］ 余俊英，馮澤榮，黃順榮．46例困難的腹腔鏡闌尾切除術分析．中國微創外科雜志，2009；9（5）：474－475