腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療38例原發性肝膽管結石的臨床分析

李博偉

（北京市301醫院肝膽五病區 北京 100853）

原發性肝膽管結石屬于膽管結石的一種，主要是指發生在左右肝管匯合部位及各個分支肝管的結石，多數患者為膽紅素結石，其發病率較高［1］。本文主要探討腹腔鏡膽道鏡聯合應用對于原發性肝膽管結石患者的治療效果，評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本研究對象為2011年10月～2012年10月在我院治療的38例原發性肝膽管結石患者，其中男16例，女22例；年齡為23～74歲，平均（56．3±3．7）歲；其中有28例患者具有黃疸病史，17例患者在入院有時皮膚黃染；所有患者均經過B超、CT或靜脈造影檢查，確診為原發性肝膽管結石患者。

1．2 手術儀器：電視腹腔鏡系列（Karl storz）；膽管鏡系列（Olympus CHF－P20）；機械碎石器（Olympus，112）；球囊導管；擴張導管；內涵管等。

1．3 手術治療：首先對于肝臟內外的結石狀況及膽管的狹窄情況進行影像學檢查，對于結石直徑在8mm以上的患者進行內鏡括約肌切開手術（EST），主要目的是清除結石，解除狹窄。其操作步驟為：將鼻膽引流管導入膽管，手術期間每天使用生理鹽水（250ml）及慶大霉素對膽管進行沖洗，一次50ml，12次／d；對于結石直徑≤8mm的患者進行乳頭球囊擴張取石術；對于結石直徑≥1．5cm的患者進行乳頭切開術，主要目的是將壺腹部位的結石梗阻清除。

腹腔鏡下對患者全麻后進行膽囊切除術（LC），完成后，將肝十二指腸漿膜層切開，用注射器將膽總管穿刺且將膽汁抽出，按照穿刺孔的部位縱向切開，在腹腔鏡的直視下將結石取出；在切口處將彎曲的鉗子伸入，將膽管開口狹窄處剪開，用尖嘴鉗進行止血或用紗布壓迫止血。將膽管鏡在劍突下10mm處插入腹腔內，將膽管鏡的前端放到膽管內，將結石取出；對于肝內膽管高處狹窄的患者，用球囊插入腹腔，通過膽管切口沿著導絲插入肝內膽管，在膽管鏡下直視，經球囊進行擴張1min，間隔1min，重復操作2次，一直到擴張完全。對于十二指腸乳頭狹窄術的患者：應用球囊插入十二指腸腔內，將球囊中點注入水進行加壓擴張，直至擴張完全；對于壺腹部結石患者：首先應用碎石器將結石取出。

1．4 統計學處理：對于定性資料采用χ2檢驗或者t檢驗，當P＜0．05為差異有統計學意義，統計軟件應用SPSS13．0進行統計學分析。

2 結果

2．1 結石情況：29例患者的結石以膽紅素為主，有9例患者為混合型結石，所有患者均是多枚結石，結石的直徑在3mm～3cm，數目為3～96個左右。38例患者中，其中結石位于肝臟左葉的有21例，手術后有17例患者的結石基本清除，有4例患者還留有殘余結石；結石位于肝臟右葉的有11例患者，手術后有9例患者的結石基本清除，有2例患者還留有殘余結石；結石位于膽管內的有6例患者，手術后結石基本清除干凈，不同部位的結石患者手術治療基本一致差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 術后隨訪：7例患者為急性期手術，有6例患者為緩解期手術，有25例患者為擇期手術手術時間為85～280min，平均時間為160min，所有患者沒有開腹手術，沒有出現嚴重的并發癥及死亡。38例患者均獲得了隨訪，隨訪時間為2個月～8年，平均隨訪時間為3．6年，沒有患者進行再次開腹手術。

3 討論

原發性肝膽結石是發生在肝膽的一種常見的結石，大多發生在肝臟內，尤其是在左側肝臟更常見。此種結石排出清除困難主要是由于左側肝管開口部位較窄，臨床上治療時主要是將此處的狹窄清除，這樣大多結石就可以排出［2］，目前，由于微創技術的發展，腹腔鏡及膽道鏡對原發性肝膽結石患者進行治療效果較好，其創傷小，手術危險性較低，操作簡單，對于結石清除效果好，給患者帶來的痛苦較小，患者接受程度高，因此，本文主要探討腹腔鏡膽道鏡聯合應用對于原發性肝膽結石患者的治療效果。

對于原發性肝膽結石患者采用LCDE進行治療時，其開口部位應該在肝門附近同時切口要盡量大，在內鏡的直視下將肝管開口處的結石取出，右手應用彎剪將狹窄部位剪開，將T型管放置于肝管開口的狹窄部位之上；此方法主要目的是將梗阻和大結石去除，并不需要將結石清除干凈，手術后應用膽道鏡將結石取出后，仍然需要向外引流3個月時間。

本文主要對于38例原發性肝膽管結石患者，聯合應用腹腔鏡膽道鏡進行治療，其結果顯示所有原發性肝膽管結石患者的治療效果較好，在隨訪期間沒有進行再次手術。

［1］ 陳安平，田剛，宋安寧，等．腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡聯合治療原發性肝管結石31例報告［J］．中國內鏡雜志，2001，7（3）：42

［2］ 陳安平，魯美麗，田剛，等．腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡聯合治療原發性肝膽管結石36例［J］．消化外科，2002，1（6）：404